Oumy THIONGANE, Anthropologue, Chercheure associée Technoscience Regulation and Research Unit, Université de Dalhousie, Halifax, Nouvelle Ecosse, Canada Please fill in the below *
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En dépit de l’existence d’un vaccin conjugué efficace contre la méningite à méningocoque du sérogroupe A depuis 2010, les épidémies dues à d’autres types de méningite continuent à frapper de manière régulière les pays sahéliens. Les immunologistes et experts en santé publique avancent le fameux « effet de loupe », pour expliquer la survenue des épidémies dues au sérogroupe C rendues visibles grâce à l’élimination de la méningite A. Les inquiétudes des populations et les questions des scientifiques se cristallisent de plus en plus sur le phénomène. Des mesures urgentes et raisonnées doivent être entreprises pour endiguer de façon durable ces épidémies.
L’introduction du vaccin MenAfriVac®
Les messages des promoteurs du MenAfriVac® étaient axés sur l’éradication de la méningite. Ceci a créé la confusion car la méningite n’est pas éliminée en l’Afrique subsaharienne. On en est encore loin. En effet, le MenAfriVac® introduit à partir de 2009 ne cible qu’un seul sérogroupe A. Celui-ci était considéré à l’époque comme la principale cause des épidémies à méningocoques. Ce vaccin a permis d’éliminer pratiquement les épidémies dues à ce sérogroupe. Le Projet Vaccin Méningite constitue surtout un modèle de rupture qui a su imposer un produit pharmaceutique à un prix abordable pour les pays pauvres en s’appuyant sur un transfert de technologie[1] défiant les modèles pharmaceutiques fondés sur l’exclusivisme et la fermeture. Après l’introduction de ce vaccin, l’OMS a préconisé une surveillance cas par cas des méningites bactériennes.
Situation actuelle dans « la ceinture de la méningite »
Depuis 2014, des épidémies de méningite à méningocoque ont concerné 64 867 personnes et ont tués 5615 personnes principalement en Afrique de l’Ouest et en République Démocratique du Congo. Elles sont dues aux méningocoques sérogroupes W135 et C, et aux pneumocoques. Il n’existe pas de vaccination réactive contre les pneumocoques et les données sur les souches de pneumocoques causant les cas relevés sont inaccessibles voire inexistants. Néanmoins des vaccins pneumocoques sont déjà présents dans le Programme Elargi de Vaccination (PEV).
En Guinée, l’épidémie d’Ébola a déstructuré les systèmes de santé déjà défectueux et a empiré la situation de la couverture vaccinale. Plusieurs structures sanitaires et activités de routine notamment du PEV ou des vaccinations réactives ont été stoppées durant l’épidémie.
Au Nigeria comme au Congo, des données parviennent à l’OMS mais en compte-goutte et fort en retard. L’ampleur des cas laisse préjuger d’épidémies à forte intensité que le système de surveillance ne parvient pas toujours à faire remonter.
Pour endiguer les épidémies de méningite dues aux méningocoques, une vaccination réactive est déclenchée comme c’est le cas depuis une quarantaine d’années. Elle permet de circonscrire l’épidémie dans les lieux où elle a émergé. Durant les épidémies on remarque une recrudescence de filières parallèles de vente de vaccins contrefaits saisis soit par des acteurs de l’urgence ou par la douane comme au Niger en 1995 et 2015. Ces filières parallèles émergent en période de crise et de fortes demandes de vaccins par les populations.
Les principaux défis des épidémies de méningite
La surveillance et la notification
La surveillance des pathogènes et leur notification par les districts de santé demeurent les conditions sine qua non pour le dépistage précoce des cas. Ceci permet d’organiser la riposte précoce et de prévenir les flambées épidémiques. Le contrôle des méningites épidémiques se base sur la surveillance épidémiologique et bactériologique des cas. Toutefois, la plupart demeure des cas suspects en l’absence d’examen de confirmation sur le liquide céphalo-rachidien obtenu par ponction lombaire. En effet, la ponction lombaire, opération invasive, est redoutée voire peu recommandée aux infirmiers qui prennent pourtant en charge les cas dans les centres de santé. De même, les hôpitaux de districts surtout ruraux sont peu dotés de matériel, et la pénurie en tests de diagnostic rapide limitent sérieusement le diagnostic bactériologique. Pour certains patients, les prélèvements sont effectués et sont transmis auprès des laboratoires de référence. Malheureusement, le feedback de ces laboratoires peut prendre une dizaine de jours du fait du nombreux problèmes logistiques Ce retard en chaine causé par des problèmes structurels impacte directement sur la déclaration tant des cas que des épidémies ainsi que sur l’organisation de la prévention et de la riposte.
Bien que le Projet Vaccin Méningite ait mis en avant le renforcement des capacités des laboratoires, on observe encore une précarité de ces structures. En effet, plus de 60% d’examens réalisés sur le liquide céphalo-rachidien des cas suspects de méningite sont négatifs. Ceci pose le problème de la manipulation des échantillons avant leur acheminement au laboratoire de référence. Le drame des épidémies de méningite ne se limite pas à la réalité de ce système défectueux mais concerne aussi sa durée dans le temps et son manque de résolution. Dans les années 1990 tous ces problèmes avaient déjà été soulevés.
Les vaccins
Les vaccins polyosidiques sont utilisés pour contrecarrer ces épidémies. Ce sont des vaccins de vieille génération qui offrent une protection immunitaire plus faible à partir de l’âge de deux ans. Le MenAfriVac®, vaccin conjugué avec une toxine tétanique offre une protection plus longue à partir de l’âge d’un an contre le sérogroupe de méningite A. La stratégie est de vacciner dans des zones où des cas sont déclarés. Toutefois, des pénuries de vaccins limitent cette stratégie réactive. Ces pénuries sont fréquentes malgré l’existence du Groupe International de Coordination pour l’approvisionnement en vaccin antiméningococcique (GIC) mis en place en 1997 pour organiser, coordonner et envoyer des vaccins dans les pays demandeurs. Bien que le GIC soit à l’interface entre les pays et les industries pharmaceutiques, il peine à satisfaire les besoins des pays comme le Nigeria qui compte près de 20 millions de personnes exposées. Par conséquent, les partenaires de santé et acteurs de la riposte rationnalisent les vaccins en les envoyant dans les épicentres des épidémies créant souvent des zones non vaccinées qui peuvent être la source d’épidémies ultérieures ou à la saison suivante (le cas de l’état de Kebbi au Nigeria en 2015).
L’arrivée du MenAfriVac® a fait stopper entre 2010 et 2014 des campagnes de vaccination par des vaccins polyosidiques bivalents A et C . Dès lors, les épidémies de méningite C ont refait surface ces dernières années.
Les solutions
Un meilleur système de surveillance et des moyens pour les laboratoires
Depuis l’épidémie d’Ebola, l’OMS Afro se distingue par un renouveau des programmes de surveillance. Elle a par exemple mis en place un programme régional des urgences sanitaires qui publie un bulletin hebdomadaire répertoriant les épidémies, les crises humanitaires et d’autres événements de santé publique survenant en Afrique subsaharienne. Ces données sont cartographiées, analysées et envoyées aux partenaires. Des réunions OCHA dont le bureau est à Dakar permettent de synthétiser, éclairer et coordonner les décisions. La gestion de crise continue à se dérouler au niveau des comités nationaux de gestion des épidémies dont la réactivité le plus souvent faible dépend des contextes nationaux et du système de surveillance.
Les données parviennent en retard aux partenaires, sont souvent incohérentes et manquent d’analyses approfondies. Une des solutions est le renforcement de capacités des districts de santé à détecter et à prendre en charge les cas. Ceci passe par la formation des ressources humaines, l’équipement des laboratoires et l’amélioration du système d’information sanitaire. Il est aussi important de veiller au contrôle des agences et autres Initiatives Globales de Santé qui ont émergé dans le domaine de la biosécurité pour la surveillance des virus et des bactéries.
Des vaccins répondant aux besoins des états et de leurs communautés
Le MenAfriVac® bien que plébiscité partout a montré ses limites. Il incarne la vision à court terme d’acteurs de la santé mondiale venue solutionner un problème de santé publique. Certains experts estiment qu’il fallait prioriser les besoins au début des années 2000 et que les efforts devraient se porter sur la résolution du pathogène le plus meurtrier. Bien que la méningite A était prépondérante dans certains pays, ce n’était pas le cas pour tous. Un vaccin conjugué contre le sérogroupe C existait déjà ainsi que des vaccins polyvalents non conjugués. Certes leur prix demeure prohibitif mais ne devrait-on pas donner aux agences des Nations-Unies (OMS et UNICEF), le rôle et le pouvoir de contraindre les industries pharmaceutiques à baisser leur prix ? Un plaidoyer au niveau de la Fondation Gates et de l’Alliance Mondiale pour le Vaccin et la Vaccination (GAVI) devrait également permettre de renforcer les industries pharmaceutiques des pays du sud afin de leur permettre de mettre à disposition des vaccins adéquats et en quantité suffisante pour les pays du sud. Ceci permettrait aux pays du Sud de s’affranchir de l’esclavagisme pharmaceutique imposé par les grands groupes pharmaceutiques du Nord.
[1] Projet vaccin méningite : http://www.meningvax.org/files/MVP_newsdigest_2014_Q4_42_EN.pdf