Bonjour à tous,
Le Mali avait géré de manière rapide l’épidémie de Maladie à Virus Ebola (MVE) déclarée le 23 octobre 2014. DR SACKO Ramata, Chef de service d’épidémiologie au Département de Santé Communautaire de l’Institut National de Recherche en Santé Publique- Mali (ramatasa@yahoo.fr) nous présente l’expérience de son équipe dans la gestion de cette épidémie notamment dans le suivi des personnes contacts.
Nous vous proposons pour cette semaine des articles sur l’initiation précoce du traitement antirétroviral, l’essai vaccinal contre Ebola en Guinée et un autre sur la nécessité d’une recherche accélérée en période d’épidémie. Enfin, un article sur l’évaluation du coûts des Agents de santé communautaires en lien avec l’éditorial de cette semaine.
Nous vous souhaitons une bonne lecture
Basile Keugoung
Edito – Approche communautaire en santé : Expérience du Mali dans le suivi des sujets contacts de la Maladie à Virus Ebola
VIH/SIDA
1. ONUSIDA L’ONUSIDA se félicite de nouveaux résultats confirmant que le démarrage du traitement antirétroviral à un stade précoce permet de sauver des vies
Titre original – UNAIDS welcomes further evidence that starting antiretroviral therapy early saves lives
L’ONUSIDA se félicite de nouveaux résultats confirmant que le démarrage du traitement antirétroviral à un taux de CD4 (une mesure de la vigueur du système immunitaire) plus élevé a un effet positif sur la santé et le bien-être des personnes vivant avec le VIH.
« Toute personne vivant avec le VIH doit avoir un accès immédiat au traitement antirétroviral salvateur », et « Retarder l’accès au traitement du VIH sous quelque prétexte que ce soit c’est refuser le droit à la santé. » a déclaré Michel Sidibé, Directeur exécutif de l’ONUSIDA.
L’étude clinique randomisée internationale START (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment), financée par le NIH, a abouti à des résultats probants selon lesquels les avantages de commencer un traitement antirétroviral le plus tôt surpassent les risques. Les données de l’étude ont montré que le risque de sida, d’autres maladies graves ou de décès était réduit de 53% chez les personnes ayant commencé leur traitement à un taux de CD4 de 500 ou plus comparé au groupe de patients dont le traitement a été reporté jusqu’au moment où leurs taux de CD4 avaient chuté à 350.
La publication de l’étude START fait suite à une série de résultats des recherches menées au cours des dernières années indiquant les avantages pour la santé de commencer le traitement du VIH au plus tôt. Les résultats de ces études vont jouer un rôle important dans l’élaboration de la nouvelle orientation en matière de traitement de l’OMS la Santé qui devrait être publiée plus tard en 2015.
Les résultats de cette étude appuient fortement l’approche accélérée de l’ONUSIDA visant à atteindre les objectifs de traitement du VIH 90-90-90 et à mettre fin à l’épidémie de sida d’ici 2030.
L’ONUSIDA réaffirme l’importance de respecter le droit des personnes de connaître leur statut sérologique quant au VIH et de décider si et quand il convient de commencer le traitement antirétroviral. Les décisions de traitement du VIH doivent être éclairées et volontaires. Un accès plus large et plus équitable aux antirétroviraux requiert des efforts accrus pour surmonter les obstacles sociaux et juridiques qui empêchent les personnes vivant avec le VIH, en particulier les populations marginalisées, d’accéder aux services de santé.
La preuve des bienfaits pour la santé de commencer le traitement au plus tôt combinée à des résultats antérieurs sur l’impact des antirétroviraux sur la réduction de la transmission du VIH confirment que le traitement antirétroviral est la pierre angulaire des efforts déployés pour sauver et améliorer des vies et pour prévenir de nouvelles infections par le VIH, conjointement avec toutes les autres options de prévention du VIH actuellement disponibles.
Ebola
2. Lancet (Correspondance) – Essai vaccinal contre Ebola en Guinée
Titre original: Ebola vaccine trial in Guinea
John-Arne Røttingen et al; http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60656-0/fulltext
L’essai vaccinal contre Ebola en Guinée est fait en partenariat avec le gouvernement de la Guinée, MSF et l’Institut Norvégien de Santé Publique. Il y a deux volets de cet essai : l’étude de l’immunogénicité et de la sécurité des personnels et l’étude de l’efficacité et de la sécurité du vaccin. L’objectif est de vérifier si les vaccins sont efficaces et sans danger. Les personnes vaccinées sont observées pendant 30 mn puis visitées à J3, 14, 21, 42, 63 et 84. En cas d’identification d’un cas de maladie à virus Ebola, l’équipe de surveillance visite la communauté pendant 21 jours et recherche auprès des contacts des signes potentiels tels que la fièvre. La plupart de ces contacts lorsqu’ils sont éligibles reçoivent le vaccin. Egalement, une personne choisie au sein de la communauté vaccinée (en général le chef du village) reçoit un téléphone portable pour pouvoir rapporter toute situation critique qui pourrait survenir entre les visites planifiées. En cas de fièvre, un algorithme est utilisé pour rechercher des causes comme le paludisme. En cas de nécessité, une ambulance est disponible pour le transport du patient dans Centre de Traitement d’Ebola ou une clinique privée.
Depuis le début de la mise en œuvre de la ceinture vaccinale (autour du cas) en mars 2015, 1500 volontaires ont été enrôlés dont plus 90% de rétention pour les différentes visites. Tout incident est rapporté dans les 24 heures au Comité de suivi et de sécurité. Une équipe internationale indépendante supervise l’essai qui sera audité de façon indépendante conformément aux règles éthiques internationales sur les essais cliniques.
Enfin, grace à l’engagement des autorités guinéennes, au courage des acteurs de terrains –médecins, infirmiers, pharmaciens, laborantins, gestionnaires de données, chauffeurs- et la participation généreuse des volontaires, l’essai vaccinal guinéen pourra générer d’importants résultats sur la sécurité, l’immunogénicité et l’efficacité des vaccins contre le virus Ebola.
3. Nature (news) – Ebola nous donne de fortes leçons pour la recherche accélérée
Titre original: Ebola teaches tough lessons about rapid research
Suite à l’échec d’offrir des traitements efficaces à temps contre la maladie à virus Ebola en Afrique de l’Ouest, les experts de santé publique réfléchissent sur la stratégie de développer des essais cliniques rapides lors des futures épidémies. L’OMS travaille sur un cadre pour identifier les germes qui nécessitent une recherche poussée. Ce plan qui sera finalisé d’ici la fin d’année doit identifier le travail nécessaire pour élaborer les traitements potentiels, les vaccins et les tests de laboratoire devant être utilisés à grande échelle lors des épidémies. Maintenant que l’Epidémie d’Ebola régresse, il sera difficile que les essais vaccinaux arrivent à terme car il faudrait enrôler au moins 150000 personnes pour déterminer si le vaccin est efficace ou pas. Des maladies telles que la fièvre de Lassa, la fièvre de la vallée du Rift ou le syndrome respiratoire du Moyen-Orient pourraient être inclues dans la liste des maladies prioritaires.
Les retards observés étaient dus à la déconnexion entre ceux qui traitaient les patients et ceux qui menaient les essais, au refus de partager les données et l’absence de tests d’efficacité des vaccins avant l’épidémie, et aux problèmes éthiques. Les résultats des effets du médicament ZMapp n’ont jamais été publiés. L’OMS ne peut pas également publier les données épidémiologiques complètes car celles-ci restent la propriété des pays. Les données concernant les essais cliniques sur la sécurité et l’efficacité des médicaments en période d’épidémie devraient être ouvertes au public.
Politiques Internationales de Santé
4. Health Policy & Planning – Valorisation du travail des agents de santé volontaires et exploration des incitants pour le renforcement du volontariat en Afrique rurale
Titre original: Valuing the work of unpaid community health workers and exploring the incentives to volunteering in rural Africa
F Kasteng et al; http://heapol.oxfordjournals.org/content/early/2015/05/22/heapol.czv042.short?rss=1
Les programmes d’agents de santé communautaires (ASC) se multiplient en Afrique sub-saharienne pour améliorer l’accès aux soins de santé. Les ASC sont souvent des volontaires. Du point de vue économique, ceci pose des questions si l’utilisation d’un personnel sans rémunération soit pérenne et la manière d’évaluer le coût et la valeur des ASC. Ceci peut être analysé à travers la charge de travail, le coût d’opportunité du temps, les bénéfices perçus par les ASC. Toutefois, peu d’études ont réellement exploré les défis méthodologiques de valorisation du temps des ASC.
Les auteurs ont analysé les coûts et les bénéfices du volontariat de 45 ASC qui offraient la prise en charge communautaire intégrée des maladies de l’enfant en zone rurale en Ouganda en février 2012. La valeur du temps des ASC a été évaluée en utilisant le plus petit salaire du secteur de la santé, le salaire estimé de remplacement de l’ASC et le revenu annuel, et le coût d’opportunité basé sur les opportunités d’un travail alternatif.
La médiane de la charge de travail des ASC était une 19,3 heures (2,5-57 heures), le coût du travail était de 6,9 US$ (0,9-20,4) par mois à partir de la perspective du système de santé et de 4,1 US$ (0,4-169) à partir de la perspective des ASC (coût d’opportunité). Les ASC valorisent l’opportunité de faire une contribution sociale mais la décision du volontariat est aussi influencée par les bénéfices attendus. Des précautions doivent être prises lors de l’évaluation des coûts et la formulation des programmes d’ASC pour prendre en compte le coût d’opportunité à La marge et sur le long terme. Sans cette approche, l’estimation des coûts serait en dessous des montants nécessaires pour le passage à l’échelle et la pérennisation des programmes.
l’article sur la Valorisation du travail des agents de santé volontaires et exploration des incitants pour le renforcement du volontariat en Afrique rurale aborde un thème très intéressant de nos jours. En RDC, nous avons noté une démotivation plus ou moins importante des agents de santé communautaire, appelés relais communautaires. Leur nombre n’est plus optimal. Bien qu’ils le savent et le déclarent, la majorité parmi eux de plus en plus commencent à demander une “petite motivation”. Dans une étude qualitative, en cours dans le pays, les relais et les membres du comité de santé ont affirmé que leur travail ne peut être bien valorisé mais ils pensent qu’environ 5 dollars peuvent être un bon incitant. Mais le grand problème est que l’Etat n’est même pas encore capable de bien rémunéré le personnel sanitaire, serait-il capable d’insérer les relais communautaires ?