Par Basile Keugoung
Le 1er décembre 2014 se célébrera la Journée mondiale de lutte contre le SIDA dont le thème comme en 2013 est « zéro nouvelle infection par le VIH, zéro discrimination, et zéro décès dû au sida ». Ceci fait partie de la stratégie 2011-2015 de l’ONUSIDA. Cet objectif est noble. En effet, son atteinte permettrait d’arrêter la progression de cette pandémie qui menace non seulement l’équilibre des systèmes de santé, mais aussi représente un frein au développement des pays à faible revenu. D’importantes ressources y sont consacrées mais restent toujours insuffisantes en particulier en Afrique sub-saharienne. Si des avancées notables ont été réalisées ces dernières années, il n’en demeure pas moins que la situation reste critique dans beaucoup de pays d’Afrique sub-saharienne. Et au vu de la situation actuelle, cet objectif sera difficilement atteint.
En effet, près de 2 millions de nouvelles infections étaient enregistrées en 2012. La prévention de la transmission mère-enfant du VIH n’avait atteint que 62% des femmes enceintes séropositives. Le nombre de personnes mises sous trithérapie antirétrovirale ne cesse de croitre et a atteint 10,6 millions de personnes en fin 2012. Avec les nouvelles directives 2013 de l’OMS –débuter la trithérapie à moins de 500 CD4, la couverture antirétrovirale ne représente que 34% (27-31%) des 28,6 millions de personnes éligibles à la trithérapie dans les pays à faible et moyen revenu en 2013.
Le nombre de décès liés au VIH/SIDA a certes chuté, mais près de 1,6 million de décès ont été enregistrés en 2012.
Dans ce contexte difficile, l’épidémie de Maladie à Virus Ebola (MVE) s’est ajoutée en Afrique de l’Ouest et menace 15 pays selon l’OMS. Au 31 octobre 2014, 13567 cas dont 7728 cas confirmés et 4960 décès ont été enregistrés. Comme dans le cas du VIH/SIDA, la réponse à l’épidémie a été extrêmement lente et l’OMS n’a publié sa feuille de route qu’en aout 2014 soit plus de 9 mois après le début de l’épidémie. La mobilisation de la communauté internationale s’avère également insuffisante.
Dans sa feuille de route, l’OMS estimait que 20000 cas de MVE pourraient être enregistrés et recommandait une extension des stratégies avec un budget de près de 500 millions US$ pour arrêter l’épidémie dans trois mois. Au vu des données épidémiologiques actuelles (plus de 3000 nouveaux cas entre le 22 et le 29 octobre), ce nombre sera largement dépassé. L’espoir est maintenant tourné vers les vaccins actuellement en expérimentation et qui pourraient être disponibles en début 2015.
Tous les experts sont unanimes que la raison principale de la persistance de cette épidémie est la profonde faiblesse des systèmes de santé des trois pays fortement affectés (Libéria, Sierra Leone et Guinée). D’ailleurs, les pays touchés n’arrivent pas à documenter avec précision l’épidémie et le nombre de cas serait sous-estimé, et seuls 50% des cas sont confirmés au laboratoire.
L’histoire donc se répète. Au début de l’épidémie de VIH/SIDA, on avait davantage assisté à un déni de la maladie en Afrique sub-saharienne, une stigmatisation des personnes infectées et une faiblesse de la réponse. Ceci a contribué à la propagation de l’épidémie à tel point que l’Afrique sub-saharienne compte aujourd’hui plus de 60% des 35 millions de personnes vivant avec le VIH/SIDA dans le monde. Malheureusement la faible capacité des systèmes de santé entraine une prise en charge insuffisante ou inadéquate de ces personnes et 90% des 1,6 million décès dus au VIH/SIDA sont enregistrés en Afrique sub-saharienne.
A l’instar du VIH/SIDA, les communautés n’ont été que très peu associées à la lutte contre la MVE. Le terme d’ailleurs très utilisé par les professionnels de santé est la sensibilisation. Celle-ci consiste à distiller au sein des populations des messages « scientifiques » conçues par les professionnels de santé pour combattre les tabous et les croyances et faire adopter les mesures de prévention et de traitement. Toutefois, l’expérience a montré que le changement de comportement induit par cette stratégie est difficile ou très tardif. Or associer les communautés nécessite une analyse commune de la situation pour comprendre les interprétations qu’elles font de la maladie, intégrer les connaissances scientifiques (le germe, les voies de transmission, la prévention) dans leurs interprétations pour que les mêmes communautés véhiculent les messages. Les échecs des messages de sensibilisation sont souvent considérés par les professionnels de santé comme la réticence des communautés, l’adhésion à leurs us et coutumes ancestrales, le refus de la modernité, et la pratique des comportements à risque.
Les systèmes de santé, conçus au modèle occidental ne se sont pas du tout adaptés à la configuration sociologique et anthropologique des peuples en Afrique sub-saharienne. La médecine traditionnelle aurait pu jouer valablement ce rôle. Mais elle est tellement dérégulée et a été aussi envahie par des charlatans. Je me rappelle quand j’étais médecin chef de district que quand une maman déclarait que ‘c’est le changement de climat entre la saison de pluie et la saison sèche qui est responsable de la rougeole chez mon enfant’, la réaction de l’infirmier et la mienne aussi était tout à fait contradictoire. Nous lui répondions que ce n’était pas vrai. C’était parce qu’elle n’avait pas vacciné son enfant contre la rougeole et que le microbe de la rougeole avait infecté l’enfant.
Avec des années de recul, je me rends compte que même si ce que nous avions dit à ces mamans était vrai, elles devraient sans doute accepter difficilement notre message. Notre message était en contradiction avec leurs interprétations et faisaient d’elles les responsables de l’état de santé de leurs enfants : elles n’avaient pas fait vacciné leurs enfants. Or depuis leur enfance, elles avaient toujours vécu les épidémies de rougeole lors du changement de saison.
Ainsi, des messages adaptés serait centrés sur le fait que le changement de saison apporte le microbe de la rougeole et qu’il existe un vaccin qui empêche ce microbe d’infecter les enfants. On pourrait même supprimer le mot « microbe » dont la traduction est difficile dans certaines langues locales.
Le système de santé de district est une opportunité d’adaptation de la réponse aux problèmes de santé y compris pour des épidémies telles que le VIH ou la MVE. Un pays est fait de plusieurs ethnies dont chacune a ses spécificités culturelles. Il est illusoire de penser que des messages génériques conçues au niveau central correspondent à la réalité sur le terrain et amènent à un changement systématique de comportement au niveau de tous les districts de santé.
Le District 2.0 proposé à Dakar a souligné dans sa troisième priorité de « renforcer les capacités des communautés de telle sorte qu’elles deviennent de véritables partenaires pour l’analyse de leurs problèmes de santé, et pour la planification, l’exécution et l’évaluation des interventions de santé menées par elles ou les professionnels de santé ». Il ne s’agit donc pas de sensibiliser les populations mais de mieux comprendre leur vécu et leur interprétation et trouver des réponses aux problèmes de santé à travers ces interprétations.
Merci pour ce test informatif.