Cette semaine, nous vous présentons dans l’éditorial une opportunité qui pourrait être saisie pour réduire la proportion de faux médicaments en Afrique sub-saharienne. Le VIH/SIDA, le paludisme, les maladies infections en général constituent le menu de la Lettre de cette semaine.
Nous vous souhaitons bonne lecture
L’Equipe éditoriale
Editorial –Conférence de Yaoundé sur la sureté et la sécurité dans le Golfe de Guinée, une opportunité pour les systèmes de santé
Par Basile Keugoung
Politiques et Financement de la santé
1. Plos – Ciblage du paludisme asymptomatique: surveillance active pour le contrôle et l’élimination du paludisme
Titre original: Targeting Asymptomatic Malaria Infections: Active Surveillance in Control and Elimination
Hugh Sturrock et al.;
http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001467
Par Basile Keugoung
Les stratégies de détection active des cas de paludisme ont été adoptées par des programmes de contrôle du paludisme. En dépit de leur popularité, les différentes approches sont mal définis et peu évalués, et les facteurs qui influencent ces stratégies sont peu connus. Les défis majeurs incluent la faible sensibilité des tests, la faible couverture de la population, la variabilité des parasites, les difficultés diagnostiques et thérapeutiques des autres infections parasitaires semblables au paludisme.
Ainsi, les diagnostics actifs devraient considérer plusieurs facteurs :
– Le type de test utilisé doit être guidé par les données épidémiologiques
– Le dépistage réactif est indiqué pour des zones à faible transmission palustre alors que le dépistage proactif est indiqué pour des zones à transmission modérée ou là où le risque de transmission est inconnu
– L’atteinte des fortes couvertures de dépistage doit être une priorité et nécessite des méthodes opérationnelles telles que l’implication communautaire
– En cas d’indentification d’infection, les interventions appropriées qui incluent le traitement médicamenteux et le contrôle vectoriel doivent être mises en œuvre.
– Enfin, le développement des outils de suivi et d’évaluation est essentiel pour assurer des interventions efficientes et pérennes, et faciliter l’adoption de stratégies basées sur l’évidence.
2. NEJM – Test au point de soins pourrait orienter l’innovation dans la santé mondiale
Titre original : How Point-of-Care Testing Could Drive Innovation in Global Health
Ilseh V. Jani et al.;
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsb1214197
Par Basile Keugoung
Les tests instantanés au point d’offre de soins ont transformés les soins de santé. Ils ont catalysés le dépistage des cas et ont amélioré la prévention et le traitement du VIH. Les tests rapides pour les cas suspects de paludisme sont passés de 5% en 2000 à 45% en 2010. Ceci a réduit ainsi l’administration inappropriée des antipaludiques et a amélioré la prise en charge communautaire de la fièvre. L’utilisation des tests rapides de CD4 au Mozambique au niveau des centres de santé a permis de doubler le nombre de personnes infectées par le VIH mises sous trithérapie, et a réduit de moitié le délai entre le diagnostic et l’initiation de la trithérapie. La disponibilité des tests antigéniques rapides pour le VIH faciliterait le dépistage néonatal de l’infection qui se situe aujourd’hui à moins de 50%.
Cependant, la faiblesse des systèmes de santé limite l’utilisation de ces tests. Egalement, les lenteurs dans l’adoption de la réglementation concernant ces tests ainsi que l’incertitude quant au déploiement de ces tests freinent le passage à l’échelle de ces tests avec risque de sous- ou de sur-utilisation. Et au-delà du diagnostic, les traitements adéquats doivent être proposés aux patients pour améliorer leur pronostic. Par exemple, seuls 40% des personnes infectées par le VIH connaissent leur statut et 40% de ceux qui connaissent ce statut n’ont aucun suivi clinique.
En plus, la présence de ces tests n’induit pas une utilisation systématique par le personnel de santé. Au Mozambique par exemple, 20% des patients n’étaient pas testées malgré la présence de tests rapides.
Il y a donc une nécessité de réformer les systèmes de santé pour les adapter au concept des tests rapides. Jusqu’ici, la prise en charge des problèmes de santé était soit syndromique soit basé sur les résultats de laboratoire. Les tests rapides nécessitent que le consultant fasse lui-même les examens. Il faudrait donc :
i) Mettre à jour les politiques de tests rapides
ii) Inclure la réalisation des tests rapides dans la conception des formations sanitaires
iii) Décentraliser les soins (consultation, diagnostic et suivi) au niveau du clinicien. Cela suppose une revue des directives de prise en charge des patients, une formation du personnel et la disponibilité des tests.
iv) Lever les obstacles à la mise en œuvre des tests au point de soins (gestion.
Maladies infectieuses
3. CAIRN – Connaissances et pratiques des professionnels de santé sur le risque infectieux associé aux soins : étude dans un hôpital de district au Burkina Faso.
Auteurs : Hervé Hien et al.
Source : http://www.cairn.info/resume.php?ID_ARTICLE=SPUB_132_0219
Par Bangaly Doumbouya
RÉSUMÉ
Les infections associées aux soins sont le résultat fréquent des soins non sécurisés. Cependant, la place des professionnels de santé dans le processus de sécurité des patients reste méconnue au Burkina Faso. Les objectifs de cette étude étaient i) d’analyser les connaissances des professionnels de santé sur les risques infectieux, ii) de mesurer le niveau d’application des règles d’hygiène des mains et de barrières pour la sécurité des patients.
Nous avons réalisé une étude transversale dite d’un jour en juin 2011 dans l’hôpital de district sanitaire de Ziniaré. Elle a concerné les professionnels de santé présents le jour de l’enquête dans les unités de soins de l’hôpital. Une enquête par questionnaire auto administré et une observation non participative des pratiques d’hygiène ont été réalisés.
Au total, 56 professionnels de santé ont été inclus dans notre étude. Parmi ces professionnels de santé 30,04 % connaissaient la définition d’une infection nosocomiale. Seulement 44,4 % ont déclaré que la main du personnel soignant en l’absence d’hygiène était le principal mode de transmission croisée des germes entre les malades dans un établissement de soins. La pratique d’hygiène par les professionnels de santé était faible (score de 36,85 %).
La démarche qualité de soins et sécurité des patients doit prendre en compte la dimension de la formation et un changement de comportement des professionnels de santé.
4.Grandir info – Suivi des enfants exposés : savoir interpréter un résultat virologique négatif
Par Bangaly Doumbouya
Auteurs : Dr Paule Soro, Dr David Masson, Caroline Tran et Réjane Zio
Malgré un accès au diagnostic du VIH par PCR encore réduit et souvent intermittent, de plus en plus de nourrissons en Afrique sub-saharienne bénéficient d’un dépistage précoce par ce test. Suivant les recommandations de l’OMS, la plupart des protocoles nationaux recommandent de tester les nourrissons à 6 semaines de vie.
En pratique, l’examen est le plus souvent réalisé à partir d’échantillons sur papier buvard (Dried Blood Spots ou DBS) prélevés par une piqûre au talon. Il existe deux techniques virologiques pour faire le diagnostic de l’infection : la mesure de l’ARN viral plasmatique ou la mesure de l’ADN dans les cellules mononuclées du sang périphérique (lymphocytes CD4 par exemple). Ces deux techniques permettent d’affirmer le diagnostic et ont des sensibilités et des spécificités comparables. La spécificité est excellente, supérieure à 99%, y compris dans les premiers jours de vie. Ce qui signifie qu’il n’y a quasiment aucun risque de faux positifs : lorsqu’un résultat est positif, le nourrisson doit être considéré comme infecté. Certains algorithmes nationaux préconisent un contrôle lorsque le résultat est positif, mais le traitement ARV doit être débuté dès que possible après un premier résultat positif. La sensibilité est en revanche parfois prise en défaut. Ce qui signifie qu’il existe des risques de faux négatifs, notamment si le diagnostic précoce est réalisé juste après la naissance ou autour de 1 mois de vie. Ces « faux négatifs » sont notamment observés en cas de test réalisé très précocement après la naissance et chez un nouveau-né qui a été infecté en toute fin de grossesse ou pendant l’accouchement.
Dans les études, le taux de faux négatifs, entre 4 et 6 semaines de vie, varie entre 4 et 11%, bien que le seuil de détectabilité des examens, dans ces études, soit de 50 copies/ml. Or, le seuil de détectabilité des PCR réalisées sur DBS est plutôt de l’ordre de 5.000 copies par ml (étude Pedi test DBS). Ce défaut de sensibilité pourrait être majoré par le traitement préventif administré au nourrisson. En effet, la charge virale a tendance à diminuer sous ARV (de façon plus sensible sous trithérapie que sous monothérapie), et la prophylaxie néonatale pourrait ainsi « négativer » transitoirement la PCR chez certains nouveau-nés et petits nourrissons. En dehors des limites de sensibilité liées à des charges virales basses, ces tests sont par ailleurs pris en défaut en cas d’infection par le VIH-2 (présent surtout en Afrique de l’Ouest) et – pour certaines techniques – pour les infections par le VIH-1 du groupe O (présent surtout au Cameroun, où il concerne environ 1% des infections par le VIH-1, et ses pays limitrophes – Gabon, Nigeria, Guinée équatoriale, Congo).
Il convient donc de rester prudent lorsque l’on rend un résultat négatif de PCR faite à 6 semaines :
• Pour les nourrissons sous SLM depuis la naissance : un suivi clinique rapproché reste justifié et devant une évolution évocatrice d’infection par le VIH, la répétition de la PCR est indiquée. A partir de l’âge de 3 mois, toutes les études montrent que la sensibilité de la PCR, pour les VIH- 1 du groupe M, est de 100%.
• Malgré la faible fréquence d’infections pédiatriques dues au VIH-2 ou au VIH-1 du groupe O, une dissociation entre la clinique et les résultats virologiques devrait amener à évoquer la possibilité d’une infection par un virus « inhabituel ». Dans ce cas, même en l’absence de possibilité de confirmation virologique immédiate, il faudrait envisager de débuter un traitement antirétroviral présomptif et confirmer ultérieurement par des examens virologiques spécifiques ou par une sérologie à 18 mois.
• Pour les nourrissons sous allaitement maternel protégé, bien entendu, le suivi s’impose jusqu’au sevrage, avec un contrôle (sérologie ou PCR selon l’âge) 6 à 8 semaines après celui-ci.
Recherche
5. HP&P – Access to subsidized ACT and malaria treatment—evidence from the first year of the AMFm program in six districts in Uganda
Günther Fink et al.;
http://heapol.oxfordjournals.org/content/early/2013/06/18/heapol.czt041.short?rss=1
The results of this study suggest that, during its first year of implementation in Uganda, the AMFm achieved its main objective of increasing the availability and use of ACTs. Estimates of the impact of the AMFm on ACT use for children under 5 imply that the program should be considered highly cost-effective under current WHO guidelines. The overall results look promising, but larger and longer term studies will be needed to assess the health impact and cost-effectiveness of the program, the authors argue.
6. TMIH – Profil des suicides dans un district rural au Cameroun: les systèmes de santé font-ils assez?
Titre original: Profile of suicide in rural Cameroon: are health systems doing enough?
Basile Keugoung et al.;
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/tmi.12140/abstract
Les suicides ne sont pas des événements rares dans les zones rurales du Cameroun. La capacité des districts de santé à offrir la santé mentale de qualité est insignifiante. L’intégration des soins de santé mentale essentiels au niveau des centres de santé et de la communauté devraient être considérée comme une priorité en Afrique sub-saharienne.