De nombreux pays Africains, suivant les nouvelles orientations internationales sur « la couverture universelle en santé », expérimentent plusieurs approches pour couvrir leurs populations. Dans la majorité des cas, il est question de mettre en place des systèmes d’assurance contributive. Mais le défi majeur est celui de la couverture médicale des plus pauvres. Comme le soulignaient déjà Kaddar et collègues au tournant des années 2000, l’enjeu pour cette couche de la population est certes d’ordre technique – notamment l’identification et le ciblage des plus pauvres – mais également d’ordre politique, avec des questions plus structurelles autour des inégalités en santé.
L’atelier régional sur la couverture des plus pauvres – co-organisé par la Communauté des Pratiques sur l’accès financier aux soins de santé et le Joint Learning Network (J.L.N.) à Marrakech du 24 au 27 septembre 2012 sous le patronage du Ministère de la Santé du Maroc – a permis aux participants de 11 délégations africaines d’échanger sur cet enjeu et de définir des pistes d’actions. L’un des points forts de cette rencontre a été la visite de terrain organisée pour tous les participants, qui a permis de nourrir la réflexion sur la base de l’expérience de grande envergure que mène actuellement le Maroc autour de cette problématique : la généralisation du Régime d’Assistance MEDicale (RAMED), système étendu à l’ensemble du territoire national depuis avril 2012.
Au cours des dernières années, j’ai eu l’opportunité de travailler beaucoup sur cette question de l’accès aux soins des indigents. J’ai pu constater que le problème va bien au-delà d’une question purement financière. Il a un caractère fondamentalement culturel, notamment autour du contrôle des ressources au sein des familles, ou des communautés. Ainsi, j’ai observé que des personnes vivant au sein de ménages relativement aisés n’ont pas forcement accès aux ressources nécessaires pour se soigner à temps. La question de la solidarité africaine, si souvent mis en exergue, reste entière, voire même « demeure un mythe » pour reprendre les mots de Valéry Ridde.
Il me semble donc que l’identification des indigents ne peut être que proactive. Elle nécessite une mobilisation, probablement un service spécialisé qui permet d’aller chercher les plus démunis, à l’image de ce qui a été mis en place en Mauritanie dans le quartier de Dar-Naïm à Nouakchot, et à Ouargaye au Burkina Faso, plutôt que d’attendre qu’ils fassent les démarches d’eux-mêmes, comme c’est le cas pour le RAMED actuellement. Mon expérience de terrain m’a permis de voir qu’une des mesures efficaces dans notre contexte, au Burkina Faso, est un ciblage basé sur une collaboration entre les membres de la communauté et les services sociaux, un peu à l’image de ce qui se fait déjà dans d’autres pays, au Vietnam notamment. Cela permet une définition plus consensuelle de l’indigence, renforce la légitimité du processus et l’acceptation des résultats. Aussi un effort doit être fait, selon moi, pour promouvoir cette modalité, à l’échelle nationale au Burkina mais aussi au-delà des frontières. Cela passe notamment par le renforcement des services sociaux, qui sont le parent pauvre de l’aide au développement depuis plusieurs décennies.
Bien que ces questions d’ordre technique aient été largement débattues par les participants, je pense que toute tentative est vaine si elle n’est pas réellement accompagnée d’une volonté politique forte. Cela doit se traduire par un engagement de l’Etat, fer de lance des stratégies de ciblage, qui doit jouer un rôle majeur pour assurer un financement pérenne de ces interventions, et une promotion sans répit du principe d’équité. Nous ne devons pas compter sur l’aide internationale pour financer l’accès à la santé pour nos pauvres. L’expérience du RAMED montre que le soutien des autorités politiques est indispensable car la couverture sanitaire des plus pauvres reste avant tout une problématique sociale, politique. Le fait que cet atelier ait permis de regrouper au sein d’une même équipe pays, différentes catégories d’acteurs (Ministre de la santé, secrétaire généraux, directeur de cabinet, techniciens impliqués dans la mise en œuvre de la politique, parlementaires) est une opportunité pour renforcer l’ancrage institutionnel de la réflexion au profit des « sans voix ».
L’intérêt croissant des acteurs de la santé mondiale pour la couverture universelle est une « fenêtre d’opportunités » à saisir pour mettre sur l’agenda politique de nos États non seulement l’accès aux soins de santé des plus pauvres, mais de façon plus globale la question de la protection sociale. La réflexion doit être orientée vers une protection sociale transformatrice pour renforcer le pouvoir d’agir des plus pauvres. Cela passe notamment par une meilleure utilisation des résultats des recherches existantes afin d’améliorer l’efficacité des interventions en faveur des indigents.
Kadio Kadidiatou, Institut de Recherche en Science de la Santé/Burkina Faso
Fahdi Dkhimi, Institut de médecine Tropicale, Anvers-Belgique