Chers Collègues,< ?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Après l’été, le Sommet de l’ONU sur les Objectifs du Millénaire pour les Développement (OMD) se tiendra à New York se du 20 au 22 septembre (http://www.un.org/millenniumgoals/). A moins 5 ans de l’échéance, il s’agira de prendre des mesures concrètes pour accélérer les progrès vers l’atteinte de ces objectifs. Des célébrités se joignent chaque jour à la campagne pour promouvoir la réalisation des OMDs à l’exemple d’Antonio Banderas, Angelique Kidjo, Zinedine Zidane, Maria Sharapova…
Voilà bientôt 10 ans qui se sont écoulés depuis que les OMD ont été lancés, et pour certains pays, en particulier d’Afrique sub-saharienne, il est certain que les OMD ne seront pas atteints. Car les systèmes de santé et les infrastructures sociales restent faibles et ne permettent pas aux pauvres qui représentent près de la moitié de la population d’avoir accès aux services sociaux essentiels. Certains justifient ce retard par le fait que les OMD n’étaient que des objectifs mondiaux et non ceux des pays d’Afrique sub-saharienne. Quels auraient été les OMD acceptables pour l’Afrique sub-saharienne ? Réduire de 50, 40, 30, 20 ou de 10% les taux de morbidité de mortalité pour les problèmes de santé, ou le taux de pauvreté… ? Seulement, l’Afrique sub-saharienne héberge à elle seule :
– Près de 70% des cas de personnes vivant avec le VIH et plus de 90% des décès dus au VIH/SIDA
– En 2007, 31% des cas de tuberculose et 19 pays avaient une incidence supérieure ou égale à 300 nouveaux cas de tuberculose pour 100 000 habitants
– En 2005, 50% des décès maternels
– etc
Que diront les Chefs d’Etats africains lors du sommet? Certainement, ils réitéreront leur appel pour inclure la lutte contre la mortalité maternelle dans le Fonds Global de lutte contre le Paludisme, la Tuberculose et le VIH/SIDA et la nécessité pour les pays riches de respecter leurs engagements et d’allouer suffisamment de ressources pour le renforcement des systèmes de santé.
Et les bailleurs : ils exigeront que les pays africains respectent le 26e point de la Déclaration d’Abuja (www.un.org/ga/aids/pdf/abuja_declaration.pdf) d’allouer au moins 15% de leur budget à la santé, d’améliorer la gouvernance et de faire des plans concrets pour bénéficier de l’aide bilatérale et multilatérale. Ils ajouteront que la crise économique ne leur permet pas de pérenniser les financements et que des mécanismes efficients doivent urgemment être mis en place.
Entre les 2 protagonistes, l’ONU écrira une Déclaration où chacun reconnait les progrès réalisés, et la nécessité de respecter ses engagements pour accélérer ces progrès vers l’atteinte des OM
D en 2015, et mettra probablement en place un Comité ad hoc pour le suivi.
Malheureusement, tant que la bataille entre ces 2 protagonistes qui respectent difficilement la totalité de leurs engagements continuera, les pauvres continueront à payer le lourd tribut. Et cette bataille sacrifiera encore des millions de vies d’ici 2015.
Bonne lecture
Basile Keugoung, Isidore Sieleunou, < ?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />
Global Health
1. Lancet – Health systems strengthening: current and future activities
Jesper Sundewall, R Chad Swanson, Arvind Betigeri, David Sanders, Téa E Collins, George Shakarishvili, Ruairi Brugha; http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60679-4/fulltext
Sundewall et collègues notent le consensus général sur la nécessité de renforcer les systèmes de santé dans les pays à faible et moyen revenus. Les bailleurs et les Initiatives Globales de Santé financent directement ou indirectement les systèmes de santé. Il y a nécessité de produire plus d’évidences sur la stratégie de renforcement des systèmes de santé et le Symposium de Montreux en Novembre 2010 s’inscrit dans cette perspective.
Deux points méritent une attention particulière :
– l’absence d’une définition claire du renforcement des systèmes de santé
– les systèmes de santé sont contextuels ; les problèmes et les besoins varient d’une région et d’un pays à l’autre et il n’existe pas de solution magique applicable à tous
Les systèmes de santé robustes, réactifs et efficients sont indispensables pour l’atteinte des objectifs du Millénaire pour le Développement. Des consultations inter-agences visant à mieux définir le champ du renforcement des systèmes de santé et l’approche commune du suivi des investissements. En plus, l’OMS et la Banque Mondiale ont développé un outil d’évaluation du renforcement des systèmes de santé. Une augmentation des financements nécessaire, et à Montreux les acteurs partageront l’évidence, identifieront les goulots d’étranglement et l’agenda de recherche qui reflète les besoins des pays à faible et moyen revenus. En attendant, le symposium de Montreux, l’agenda pour la recherche et l’action pourrait être raffiné et amélioré. Les auteurs proposent toute une liste de priorités pour la recherche et l’action sur les systèmes de santé.
National and International Health and Social Financing
2. Christian science monitor (Opinion with Kouchner and Charles Michel) – Small global taxes would make a big difference for world’s ‘bottom billion’
Bernard Kouchner, Katsuya Okada, Charles Michel; http://bit.ly/bfTHGp
L’ONU a lancé les Objectifs du Millénaire pour le Développement que la communauté internationale devrait atteindre en 2015. Un éventail de ressources financières soutenable, prévisible, et additionnel à l’Aide Publique au Développement est nécessaire pour atteindre ces OMD. Nous ne pouvons plus seulement compter sur la traditionnelle Aide Publique au Développement. Le vrai défi aujourd’hui impose de concevoir un mécanisme innovateur de financement basé sur des critères stricts de gouvernance et d’allocation.
C’est dans cette perspective que le ministre français des affaires étrangères Bernard Kouchner, le ministre japonais des affaires étrangères Katsuya Okada, et le ministre belge de la coopération au développement Charles Michel discutent de cette problématique de financement innovant, qui permettrait de financer efficacement le développement de façon complémentaire à l’aide publique.
3. HP&P – Expanding health insurance coverage in vulnerable groups: a systematic review of options
Qingyue Meng, Beibei Yuan, Liying Jia, Jian Wang, Baorong Yu, Jun Gao and Paul Garner;http://heapol.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/czq038
Les groupes vulnérables ne sont pas souvent couverts par les schémas d’assurance maladie. Développer des stratégies pour étendre l’assurance dans ces groupes aidera sans doute à réduire l’injustice. De nombreux pays à faible et moyen revenus avançant vers l’horizon des programmes d’assurance, il serait intéressant d’essayer de produire quelques approches standards pour décrire les paquets variables et complexes d’interventions susceptibles d’être adoptés par ces pays.
Meng et al. ont fait une revue de la littérature pour récapituler les options de stratégie d’expansion de l’assurance maladie. Ils trouvent 6 catégories de stratégies non mutuellement exclusives:
– changement des critères d’éligibilité de l’assurance maladie;
– amélioration de la sensibilisation du public;
– ajustement de la prime pour la rendre plus accessible;
– développement de stratégies innovatrices d’enrôlement;
– amélioration de l’offre de soins;
– amélioration de la gestion et de l’organisation des schémas d’assurance.
Dans les pays étendant la couverture d’assurance maladie, ces catégories peuvent aider les décideurs politiques à considérer leurs options, implémenter des stratégies et établir un monitoring approprié.
4. Guardian – You don’t have to be rich
Julian Le Grand; http://www.guardian.co.uk/commentisfree/2010/sep/02/philanthropy-income-tax-reducing-inequality
Julian Le Grand analyse de façon ironique la philanthropie des milliardaires américains qui ces derniers temps allouent une partie de leur fortune aux œuvre sociales. Il trouve les milliardaires britanniques peu charitables, probablement parce qu’ils préfèrent redistribuer l’argent à travers le paiement des impôts. Seulement, l’impôt est un instrument peu fiable pour réduire les inégalités parce que le système d’impôt est globalement proportionnel et les bénéfices sont redistribués à travers la sécurité sociale. Il propose que des stratégies soient mises en place dans le système de taxation pour donner l’opportunité aux contribuables de payer plus tout en leur permettant de choisir la rubrique qu’ils souhaiteraient financer.
5. Afriquejet – Global financial crisis may hamper African health development
Le directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, Dr. Luis Sambo, a prévenu que le financement de la santé en Afrique pourrait être affecté négativement par la crise financière mondiale qui se poursuit, compromettant de ce fait tous les efforts nationaux et internationaux mis en place dans beaucoup de pays pour l’atteinte des OMD.
Dans un rapport de la soixantième session du comité régional de l’OMS pour l’Afrique qui vient de s’achever à Malabo en Guinée équatoriale, Dr. Sambo a indiqué qu’entre 2008 et 2009, le taux moyen réel de croissance du PIB de l’Afrique a diminué passant de 5% à 2,8%.
Le directeur régional a relevé les principaux défis auxquelles les pays feront face à savoir :
– une diminution des dépenses de santé par les gouvernements, les ménages et les donateurs ;
– une diminution des dépenses pour l’entretien, les médicaments et d’autres dépenses de fonctionnement ;
– un accroissement dans l’utilisation des services publique de santé du fait de la baisse de l’utilisation des services de santé dans le secteur privé;
– une baisse disproportionnée de l’alimentation et de l’utilisation des services de santé chez les pauvres ;
– une inefficience dans l’utilisation des ressources allouées à la santé ;
– une faible institutionnalisation des comptes nationaux de santé ;
– un manque d’évidence de l’impact des précédentes crises économiques dans la région africaine.
Il propose des actions qui prennent en compte des combinaisons de mesures appropriées selon le contexte local.
Ces actions incluent prioritairement :
– la recherche opérationnelle sur le monitoring des impacts de santé et des conséquences stratégiques;
– l’intensification du plaidoyer national et international ;
– le suivi des dépenses de santé domestiques et externes ;
– la re-priorisation de la dépense publique à travers la création des ressources pour le développement de la santé.
Par ailleurs, le directeur de l’ONUSIDA a exprimé ses inquiétudes sur le fait que les engagements en faveur des programmes globaux du VIH/SIDA semblent décliner pour la première fois en 15 ans.
Drugs
6. KFF – Going after Big Pharma won’t improve
http://globalhealth.kff.org/Daily-Reports/2010/August/30/GH-083010-Opinions.aspx
« La bataille mal orientée contre les droits de propriété des compagnies pharmaceutiques rendra seulement la crise de santé en Afrique plus mauvaise », Alec van Gelder, directeur de projet au Réseau de Politique International, argue dans le Wall Street Journal Opinion Piece qui examine les répercussions que le « piétinement des droits de propriété intellectuelle » pourraient avoir sur les futures incitations des entreprises pharmaceutiques à produire de nouveaux médicaments.
Van Gelder détaille les arguments utilisés par les défenseurs de la santé mondiale en faveur de la réduction des droits de propriété intellectuelle comme moyen d’entraîner une réduction du coût et d’augmenter l’accès aux médicaments. « Si les activistes avaient raison que les prix et les brevets soient les barrières principales, les traitements bon marché et non protégés pour les maladies de bas-profil, telles que les infections respiratoires et la diarrhée qui figurent parmi les principales causes de mortalité dans les pays les plus pauvres devraient être largement disponible. Or les anti-infectieux et les traitements de réhydratation oraux demeurent rares dans ces pays ». A l’inverse, l’expérience avec les médicaments contre le VIH/SIDA a montré que nous n’avons pas besoin de déchirer les brevets des médicaments pour réaliser l’accès au traitement.
Van Gelder pointe la fongibilité et la sub-additionnalité de l’aide pour la santé comme étant les principaux freins d’accès aux médicaments. Selon lui L’OMS et les activistes internationaux détournent l’attention de cette crise d’investissement avec leur campagne contre la propriété intellectuelle. « Les pauvres ne seront pas sauvés par des campagnes contre les grandes compagnies pharmaceutiques. Tout au contraire, tuer les brevets tuera l’innovation et les patients ».
7. Plos Medicine – Quantifying the Impoverishing Effects of Purchasing Medicines: A Cross-Country Comparison of the Affordability of Medicines in the Developing World
Laurens M. Niëns, Alexandra Cameron, Ellen Van de Poel, Margaret Ewen, Werner B. F. Brouwer, Richard Laing; http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1000333#abstract2
Dans les pays en voie de développement le coût des médicaments explique une partie relativement importante des coûts totaux de soins de santé. La majorité des personnes dans les pays en voie de développement n’ont pas d’assurance maladie et doivent payer directement de leur poche pour accéder aux soins. De plus, les médicaments fournis à moindre prix par le secteur public sont souvent indisponibles.
Laurens M. Niëns et al. ont donc voulu montrer l’impact du coût de médicaments sur les populations les plus pauvres en menant une analyse qui estime les effets appauvrissant de quatre médicaments (salbutamol , glibenclamide, atenolol, amoxicillin) dans 16 pays à faible et moyen revenus. Ces effets sont mesurés par la proportion des personnes qui sont poussées sous le seuil de pauvreté (un niveau de revenu de US$1.25 ou de US$2 par jour) parce que leur unique option est de payer directement de leurs poches des médicaments salvateurs dont elles ont besoin.
Selon les résultats de cette analyse, une proportion substantielle (jusqu’à 86%) de la population dans les pays étudiés serait poussée dans la pauvreté en raison des dépenses consacrées à l’un des quatre médicaments choisit. En outre, les versions génériques les moins chères de chaque molécule étaient généralement et substantiellement plus accessibles financièrement que les produits de marque. Par exemple en Philippines, l’achat de l’atenolol de marque enfoncerait 22% de la population de plus au-dessous d’US$1.25 par jour comparé à 7% de l’équivalent générique le plus bas prix.
Cette étude met un accent de plus sur le fait que dans les pays à faible et moyen revenus les dépenses de santé peuvent mener à l’appauvrissement d’un grand nombre de personnes. Favoriser l’utilisation des médicaments génériques de qualité et à bas prix, et établir des systèmes d’assurance maladie sont nécessaires pour l’amélioration de l’accessibilité des médicaments et la réduction de la pauvreté iatrogène.
8. KFF – Report Finds Some Donated Malaria Drugs Are Being Stolen, Resold In
http://globalhealth.kff.org/Daily-Reports/2010/September/01/GH-090110-Stolen-Malaria-Drugs.aspx
Selon une étude à paraitre jeudi dans le journal Research and Reports in Tropical Medicine, des médicaments contre le paludisme offerts par des bailleurs internationaux aux pays africains « sont volés et revendus sur les marchés », rapporte l’Associated Press.
Bate et al. voient ce problème à la fois à court et à long termes, et considère que le Fonds Mondial, l’un des plus grands concerné, est plutôt lent dans sa réaction.
L’étude a été menée durant la période 2007 – 2010 dans 11 villes africaines. Des 894 échantillons, 58 soit 6,5% étaient censés être donnés aux hôpitaux et aux centres de santé publics. Les trouvailles étaient particulièrement robustes pour le cas des médicaments à base de combinaison d’artemisinine [ACT], qui sont le plus souvent ceux financés par les donateurs internationaux. En 2007, environ 15 pour cent de ces médicaments achetés par les bailleurs et donnés aux pays pauvres avaient été volés pour la revente. Cette dernière étude de 2010 note des chiffres de 30 pour cent. L’article note aussi qu’un audit mené l’année dernière par PMI (President’s Malaria Initiative) a trouvé qu’environ $640.000 de médicaments envoyées en Angola avait disparu des aéroports et des entrepôts publiques. Les auteurs reconnaissent cependant que la petitesse de la taille de l’échantillon constitue une des principales limites de l’étude.
The Economist a également un morceau intéressant sur les médicaments contrefaits, et sur l’utilisation des nouvelles technologies pour y faire face.
Disease Control
9. Lancet –
Wairagala Wakabi ;
http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61362-1/fulltext
L’Ouganda a lancé une campagne pour augmenter la proportion des hommes circoncis d’au moins de 25% aujourd’hui à 40% d’ici 5 ans en complément à la stratégie ABC (Abstinence-Fidélité-Condom) dans la prévention de nouvelles infection VIH. Le Ministère de la santé espère réduire à court terme la prévalence du VIH/SIDA par cette méthode de 6,4% à 5%.
Les “circonciseurs” traditionnels sont formés pour utiliser des instruments stériles. L’OMS, l’ONUSIDA, PEPFAR et le CDC sont partenaires de cette campagne.
Plusieurs tabous entourent encore la circoncision en Ouganda.
Après les études en Ouganda, au Kenya et en Afrique du Sud qui montraient une réduction de 60% du risque de transmission à l’homme du VIH en cas de circoncision, l’OMS et l’ONUSIDA ont recommandé en mars 2007, la circoncision comme une méthode de prévention de la transmission du VIH.