rédigé par Isidore Sieleunou

Le Cameroun, pays d’Afrique centrale, est béni d’immenses ressources naturelles et fait partie des 10 pays les plus riches du continent en terme de PIB. Fort contrastant avec cette aisance, le pays constitue avec la sierra Leone le duo de queue dans le classement OMS de l’équité de la contribution financière pour l’accès aux soins parmi les 191 pays membres.

Ce n’est donc un secret pour personne que son secteur de santé soit en crise. Avec un ratio de mortalité maternelle estimé à 600 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en 2008 et un taux de mortalité des moins de 5 ans à 154 décès pour 1000 naissances vivantes en 2009, le Cameroun est quasiment hors course pour l’atteinte des OMD 4 & 5 en 2015 soit 170 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes et 46 décès des moins de 5 ans pour 1000 naissances vivantes.

Pourtant, le pays injecte d’importantes ressources financières dans son système de santé. En 2008, les dépenses de santé se chiffraient à 67,5 US$ per capita, un niveau relativement élevé comparé à celui de certains pays d’Afrique sub-saharienne qui par contre sont en bonne voie pour l’atteinte de leurs OMD. 

Ce qui suggère que la crise du financement du système de santé au Cameroun questionne ainsi moins le montant de celui-ci que la cohérence et la pertinence de son organisation avec les fonctions qu’il doit remplir.

Aucune évidence de littérature ne me permet d’argumenter que c’est partant de ce diagnostic que les autorités sanitaires du pays ont décidé d’adopter le financement basé sur la performance, où alors qu’il s’agit d’un agenda des bailleurs. Je ne souhaite donc pas rentrer dans un débat sur l’émergence et la formulation de cette politique.

Par contre, l’unanimité parmi les scientifiques est que la fonction de financement joue un rôle majeur pour la régulation du système de par la prise en compte des effets potentiellement exercés sur l‘offre et la demande de soins. La façon par laquelle un prestataire est rémunéré influence l’atteinte des objectifs poursuivis par le système.

Ainsi, la problématique des arrangements institutionnels et des incitants des prestataires qui malheureusement a été trop longtemps délaissée dans les débats de réforme des systèmes de santé en Afrique est fort heureusement de plus en plus au cœur des discussions au sein de la communauté des spécialistes des systèmes de santé.

A ce titre, le financement basé sur la performance a été décrit comme une intervention prometteuse pour améliorer la production des services de santé. Cette approche qui bénéficie d’un soutien international croissant est une stratégie de financement matérialisée par une relation contractuelle entre les différents acteurs, et à travers laquelle les prestataires/les structures de santé sont rétribués financièrement ou matériellement suivant l’atteinte des objectifs. Il se distingue du financement classique de type input (intrants) où les structures de soins reçoivent les intrants nécessaires à leur fonctionnement sans aucune obligation contractuelle de résultats. Le FBP permet ainsi de financer les soins et services de santé en fonction de la performance réalisée par les structures de santé et sur base des indicateurs définis préalablement. Elle est une stratégie qui peut servir de catalyseur et contribuer à transformer profondément les secteurs publics dans les pays à faible revenu. Ceci se traduit  dans cette stratégie par exemple par la mise en exergue de certains enjeux négligés dans les réformes antérieures comme la possible pertinence de mieux séparer les fonctions et de mieux structurer les relations entre les différents acteurs dans un système de santé.

Plusieurs publications montrent combien le FBP a été transformationnel pour certains pays et a pu amener les bailleurs à harmoniser leurs interventions et le gouvernement à reprendre l’«ownership », c’est-à-dire l’appropriation de la santé de sa population.

Bien que les différents succès du FBP nous donnent plus de compréhension sur la mise en œuvre de cette stratégie, l’inconnu est de savoir si le succès trouvé dans certains pays pourra être observé au Cameroun.

Plusieurs préalables doivent donc être pris en compte pour anticiper la réussite d’une telle stratégie dans le contexte camerounais.

Le défi premier reste son institutionnalisation, car connaissant le contexte camerounais, je suis curieux de savoir comment se fera l’intégration de cette stratégie dans les cadrages budgétaires et de finances publiques, des règles de passation de marché  et des textes de loi et autres décrets fixant les prérogatives des missions publiques comme c’est le cas au Rwanda.

Ensuite, il est doublement important de mettre sur pied des plateformes de gouvernance, de consultation et de coordination technique.  Un plan d’action national et un manuel de procédure fédérant les différentes agences de mise en œuvre doivent être développés et le ministère de la santé devra se les approprier. Si cette vision globale vient à manquer, le risque sera de balkaniser d’avantage ce système de santé dont l’iniquité ne permet pas d’améliorer les indicateurs de santé.

L’objectif à atteindre sera la bonne intégration de la stratégie dans le contexte spécifique du Cameroun, mais plus fondamentalement le développement d’un vrai leadership au niveau national.

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