Sally Theobald; www.performconsortium.com ; #performconsortium
Traduit par Basile Keugoung
Lors du Symposium mondial sur la recherche tenu en octobre 2014 à Cape Town (Afrique du Sud), Tim Martineau a présenté le projet PERFORM financé par l’Union Européenne dans 3 pays : Ghana, Ouganda et Tanzanie où l’équipe cadre de district a une certaine autonomie et un espace de décision dans certains domaines. PERFORM a réalisé une analyse comparative entre districts et entre les pays pour identifier les interventions de renforcement de la gestion stratégique pour l’intégration des stratégies sur les ressources humaines ainsi que les conséquences inattendues. Le panel a analysé 3 questions:
- Quelle marge de manœuvre disposent les gestionnaires des services de santé au niveau décentralisé et quelles sont les facteurs qui influencent cette marge?
- Comment les gestionnaires et leurs équipes peuvent être renforcés à travers les formations et l’appui pour utiliser davantage leur marge de manœuvre?
- Comment les bonnes pratiques peuvent être partagées au niveau décentralisé pour améliorer la gouvernance?
- Quelle marge de manœuvre disposent les gestionnaires des services de santé au niveau décentralisé et quelles sont les facteurs qui influencent cette marge?
Les fonctions essentielles de l’équipe cadre de district selon Dyogo Nantamu, médecin chef de district de Jinja en Ouganda, incluent la planification, le suivi et l’évaluation des activités, la gestion des ressources humaines. La gestion des ressources humaines comprend l’évaluation, l’affectation dans le district, les primes et les sanctions, la formation et la supervision. Toutefois, le recrutement, le licenciement, la promotion, et le paiement des salaires relèvent du niveau central. Pour Dyogo de Makerere School of Public Health, il y a un problème de compétences au niveau district et il a souligné que Quand beaucoup d’entre nous quittent l’Université, on nous donne la responsabilité de s’occuper d’autres individus sans avoir nécessairement les compétences et la capacité d’analyse pour identifier la meilleure stratégie pour le faire. A Jinja, des innovations ont été introduites. Notamment l’utilisation des registres pour le suivi du personnel, l’amélioration de la gestion du personnel et le développement du partenariat avec une banque locale pour le paiement local des salaires. Pour Dyogo, le projet PERFORM leur a permis de voir les choses différemment et de penser comment utiliser des outils spécifiques pour améliorer la performance.
Maximiser la marge de manœuvre : nécessité d’une équipe de travail stratégique
Soraya Elloker, médecin chef à Cape Town (Afrique du Sud) et membre du projet DIAHLS a souligné l’importance de l’équipe de travail, du leadership et de la négociation dans la prise de décision, leur acceptation et leur mise en œuvre. Elle a souligné qu’au niveau district, nous avons beaucoup de marge de manœuvre et ce qui est important c’est comment les décisions sont prises, sur quelles évidences elles sont basées, comment nous négocions et faisons le plaidoyer avec l’équipe cadre de district et les autres membres, et comment nous utilisons toute cette marge de manœuvre pour mieux apprendre. Elle a ajouté que j’ai pris plusieurs décisions mais certaines n’étaient pas mises en œuvre, et analyser donc pourquoi les choses n’ont pas marché ou ont bien marché est donc capital. Nous apprenons au cours de tout ce processus et le défi est d’avoir une équipe de travail soudée.
Contexte et pouvoir : les clés
Sreytouch Vong de la Cambodia Development Research Institute a noté l’importance de comprendre le contexte social, culturel et politique et son effet sur la prise de décision. Vathanak Khim a ajouté que la décentralisation pourrait être la politique officielle écrite sur papier mais non appliquée sur le terrain. Aaron Black du Health policy project au Kenya a noté que certains éléments comme les ressources et les influences politiques jouent un rôle clé. Les politiciens veulent surtout investir dans du hardware et même si vous avez une grande marge de manœuvre, si vous n’avez pas d’argent ou de ressources, cela devient redondant. Il faudrait donc négocier aussi auprès des politiciens. Pour Stefan Peters, le pouvoir est un éléphant ou une baleine, qui limite ou facilite la marge de manœuvre. Toutefois, Sue Patton du Management Science for Health a ajouté une question troublante : Dans les services décentralisés, si la marge de manœuvre devient plus grande, est-ce que nous ne créons pas un espace de corruption encore plus grand ?
- Comment les gestionnaires et leurs équipes peuvent être appuyés pour utiliser davantage leur marge de manœuvre ?
L’expérience de PERFORM au Ghana
Patricia Akweongo, de l’Université du Ghana a décrit son expérience dans laquelle le projet accompagne 3 districts de santé pour avoir une attitude réflexive de recherche action pour améliorer la performance du district. L’équipe de recherche aide l’équipe cadre de district à identifier les problèmes, établir leurs priorités et les analyser pour déterminer leurs causes et leurs conséquences. L’incapacité du personnel de mettre en œuvre ses tâches quotidiennes était la cause centrale. Patricia a relevé l’importance de l’appropriation dans l’identification des problèmes et la recherche des solutions pour assurer la pérennité au niveau district.
Modèles de mentoring
Kaspar Wyss de Swiss TPH a expliqué que plusieurs gestionnaires au niveau district sont formés à la pratique de la médecine et non à la gestion des ressources humaines. Il est donc crucial pour Soraya Elloker que ces gestionnaires soient accompagnés et le défi est de trouver de meilleurs accompagnateurs. Les institutions académiques peuvent jouer ce rôle en apportant plusieurs types de compétences et capacités comme c’est le cas avec le projet DIAHLS. Il faudrait alors des fora et d’autres mécanismes pour le partage d’expériences et de bonnes pratiques. D’autres panélistes ont ajouté l’importance de développer des partenariats pour l’accompagnement, d’utiliser la société civile qui a une plus grande expérience sur des aspects tels que les déterminants sociaux de la santé. Enfin, les revues des raisons de succès ou d’échec peuvent contribuer à un meilleur apprentissage.
- Comment les bonnes pratiques peuvent être partagées à travers les structures décentralisées pour améliorer la gouvernance ?
Le District : niveau de réalisation des systèmes de santé
Pour Delanyo Dovlo de l’OMS AFRO, le district est le niveau où le système de santé doit être renforcé et il est important de comprendre son fonctionnement pour résoudre ses problèmes. La crise d’Ebola a démontré l’absence de lien entre le district et les communautés. Bruno Meessen a noté que le district avait été jusqu’ici oublié et que la Communauté de Pratiques Prestation des Services de Santé (CoP PSS) a organisé en 2013 une conférence sur les 25 ans du district de santé. Il a ajouté que le district était compris comme une structure bureaucratique et la réalité de coordination de multiples acteurs et d’innover était perdue. Il y a donc un besoin de partenariat et de leadership pour avancer et la CoP PSS a un blog et un forum de discussion en ligne qui sont utilisés pour mobiliser les acteurs.
Partager les pratiques au sein du contexte
Reinhard Huss de l’Université de Leeds a décrit les stratégies de PERFORM. Il s’agit de la mise sur pied d’une équipe multidisciplinaire de recherche dans chacun des 3 pays pour identifier les leçons et les partager dans le pays. Les trois districts sélectionnés dans chaque pays ont partagé leurs expériences lors des ateliers et des réunions regroupant les équipes cadres de district, et à travers les médias sociaux.
Anthony Ofosu Armah du Ghana Health Service a ajouté l’importance de l’immersion de l’apprentissage au sein et entre plusieurs contextes dans un même pays. Ainsi, ‘si une équipe de district qui a des mauvais résultats visite un district qui fait mieux, cela peut changer leur façon de travailler et c’est une excellente méthode d’apprentissage.
Navy Mulou de Papouasie Nouvelle Guinée a insisté sur la diversité de son pays et le processus engagé pour introduire la planification et la budgétisation à partir des formations sanitaires et l’accompagnement pour le leadership et la gestion du district en ciblant les district à faible performance et en les exposant aux districts qui font mieux.
Positionnement stratégique dans un champ encombré
Reinhard a souligné que le district fonctionne dans un contexte encombré par une multitude d’acteurs avec des agendas et des priorités souvent conflictuels. Le projet PEERFORM utilise l’approche de recherche action pour appuyer les équipes de district et les amener à résoudre les problèmes avec les budgets disponibles et leur marge de manœuvre et le développement des alliances de manière appropriée.