Cette semaine, nous vous proposons un éditorial sur les hépatites en Afrique, un problème de santé dont l’ampleur est mal connue en Afrique sub-saharienne. Nous vous invitons à partager des connaissances et des expériences sur la problématique des hépatites en Afrique. Nous suggérons à l’OMS AFRO d’inclure l’étude des hépatites dans les Enquêtes Démographiques et de Santé.
Vous pourrez également lire le Numéro spécial de Développement et Santé qui traite de l’excision.
Nous vous proposons par la suite deux articles très intéressants sur les stratégies de renforcement de la trithérapie. Deux articles sur les expériences de réduction de la mortalité maternelle décrivent les stratégies qui ont été utilisées par certains pays.
Enfin, le dernier article traite de la question de la recherche dans les Ecoles de santé publique d’Afrique de l’Est et du Centre.
Bonne Lecture
Basile Keugoung
Editorial- Hépatites en Afrique sub-saharienne, un tueur silencieux négligé
Par Nicolas Kodjoh
Hépato-gastroentérologue, Cotonou, Bénin
Point Focal de l’Initiative Panafricaine de Lutte contre les Hépatites au Bénin (IPLH)
1. Développement et Santé – Excision, Parlons-en !
Ce journal a publié cette semaine un Numéro spécial sur l’excision (N° 245). Nous y trouverez une quinzaine d’articles qui traitent de plusieurs thématiques liées à l’excision. Vous pouvez télécharger ce Numéro spécial en cliquant sur le lien suivant :
http://devsante.org/numeros/numero-205.
VIH/SIDA
2. Plos Medicine (Policy Forum) – La recherche sur le traitement VIH comme méthode de prévention à la croisée des chemins
Till Bärnighausen et al.;
http://www.plosmedicine.org/article/
Titre original : HIV Treatment-as-Prevention Research at a Crossroads
Par Jeanne Tamarelle
L’Organisation Mondiale de la Santé a publié en Juin 2013 de nouvelles lignes directrices sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH, dans la continuité de son approche de mise à l’échelle de l’usage des antirétroviraux dans les pays à faibles ressources, en élargissant donc un peu plus les critères d’éligibilité pour l’accès au traitement antirétroviral (TAR).
L’OMS recommande d’une part de fixer la valeur limite de la numération des Lymphocytes CD4 à 500/mm3 au lieu de 350/mm3 (soit quand le système immunitaire est un peu plus fort), et d’autre part de mettre sous TAR (indépendamment du nombre de CD4) les femmes enceintes ou allaitant, les enfants de moins de 5 ans, les patients séropositifs atteints par la tuberculose ou l’hépatite B et les personnes infectées par le VIH au sein d’un couple sérodiscordant, et ce dès le diagnostic.
Si l’élargissement des critères d’éligibilité est souhaitable du point de vue du droit à la santé, il est bien un seul champ dans lequel l’adoption de ces lignes directrices fait débat : celui des essais en double aveugle (ou essais randomisés). En effet, trois études pluriannuelles sont actuellement en cours en Afrique du Sud, en Zambie et au Botswana sur l’utilisation des TARs comme mode de prévention en population générale. Ces études comparent des groupes d’individus où seuls les patients avec moins de 350 cellules CD4/mm3 reçoivent un TAR à des groupes où tous les patients séropositifs reçoivent un TAR, et ceci dans une optique de mesure de l’efficacité du traitement antirétroviral comme méthode de prévention de l’infection. Si ces pays choisissent d’appliquer les lignes directrices de l’OMS dans leur territoire, empêcher les individus ayant entre 350 et 500 cellules CD4/mm3 d’avoir accès au TAR sous prétexte qu’il faille mener à bien l’expérimentation serait éthiquement très contestable. D’un autre côté, si ces lignes directrices étaient appliquées, la moitié des individus de ce groupe dit « contrôle » recevrait un traitement alors qu’ils n’étaient pas censés recevoir ce traitement au début de l’essai. En conséquence, la différence d’incidence de nouveaux cas séropositifs entre les deux groupes pourrait ne pas être mise en évidence et des millions de dollars auraient été investis pour rien !
Pour Till Bärnighausen, Nir Eyal et Daniel Wikler, abandonner les essais en double aveugle présente un double inconvénient : non seulement l’argent investi aurait été utilisé sans pouvoir amener à des résultats concluants mais l’utilité du TAR en population générale et non restreint aux patients à moins de 350 cellules CD4/mm3 comme méthode de prévention n’aura jamais été démontrée. Deux cas de figure sont alors possibles. Si en adoptant les nouvelles lignes directrices, l’incidence d’infections par le VIH baisse, alors il sera logique de penser que le TAR a effectivement un rôle non seulement de traitement mais aussi de prévention, comme le semble croire l’OMS. En revanche si l’incidence d’infections par le VIH reste constante, on pourra douter de la capacité des antirétroviraux à agir également comme méthode de prévention et peu de financements y seront alloués, alors que des essais en double aveugle avec un groupe dont tous les patients sont traités (même ceux ayant plus de 500 cellules CD4/mm3) et un groupe témoin auraient pu montrer l’efficacité du TAR comme méthode de prévention si toute la population infectée était traitée. Pour les auteurs, le fait d’abandonner les essais en double aveugle aujourd’hui aurait pour conséquence possible la baisse des financements pour le TAR comme méthode de prévention, alors même que cette stratégie pourrait être efficace.
Quelles sont donc les solutions proposées par les auteurs ? Outre la non-solution qui est que l’accès au TAR pourrait être déférée pour les patients concernés par les nouvelles lignes directrices pour « le bien de la science », solution tout à fait inconcevable, il est possible d’augmenter le nombre de patients suivis ou la durée des études randomisées, mais ceci suppose plus de financements, ce qui est peu probable. En revanche, les deux autres solutions proposées par les auteurs sont plus recevables : soit les trois études pourraient être mises en commun afin d’obtenir la puissance statistique nécessaire pour déceler une différence significative d’incidence de l’infection par le VIH dans le groupe où tous les patients sont traités, ce qui suppose que la méthodologie de travail soit la même pour les trois études ; soit les lignes directrices pourraient être mises en place progressivement sur le territoire en randomisant les zones géographiques qui y accéderont en premier. Cette deuxième solution est assez naturelle puisqu’il est peu probable que ces nouvelles lignes directrices soient mises en place du jour au lendemain, et il faudrait de toute façon procéder par zones géographiques pour leur application, mais elle présente également l’avantage de résoudre le problème de la subjectivité des dirigeants dans le choix des régions bénéficiant en premier de l’élargissement de l’éligibilité au TAR (souvent les zones urbaines). La randomisation, traditionnellement utilisée en sciences sociales, pourrait donc être appliquée au politique afin de se libérer du risque éthique, tout en permettant aux études d’être menées à bien.
3. TMIH – Modèle d’appui communautaire aux soins pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA en Afrique sub-saharienne
Titre original : Community-supported models of care for people on HIV treatment in sub-Saharan Africa
Marielle Bemelmans et al.;
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/tmi.12332/abstract
Par Gaston Wamba
Généraliser le traitement antirétroviral (ARV) à tous ceux qui en ont besoin tout en tenant compte de la cohorte grandissante des patients sous ARV exige une adaptation continue des stratégies de dispensation.
Pour cette étude, 4 approches ont été utilisées par 4 pays d’Afrique Sub-Saharienne avec pour but de simplifier la dispensation des ARV aux patients, à savoir :
– Les rendez-vous espacés avec évaluation clinique et dispensation d’ARV au Malawi ;
– L’utilisation des pairs éducateurs pour encourager la recharge d’ARV en Afrique du Sud ;
– Les points de distribution communautaires des ARV en RDC ;
– Et, les groupes communautaires dirigés par les patients sous ARV au Mozambique.
Ces approches ont réduit le fardeau à la fois pour le patient et le système de santé, avec une rétention élevée des patients aux soins ; de 94% en 36 mois au Malawi, 89% en 12 mois en RDC, 97% en 40 mois en Afrique du Sud et 92% en 48 mois au Mozambique. En plus, ces approches ont réduit les coûts des soins.
En conclusion, la séparation de l’évaluation clinique de la recharge de médicaments a un gain à la fois pour le patient et le programme. Le succès de la trithérapie communautaire dépend d’une assistance et des ressources fiables, d’un système de dispensation fiable, d’un accès à une prise en charge clinique de qualité, ainsi que d’un bon système de monitoring.
Santé maternelle et infantile
4. WHO Bulletin (Early online) – Les facteurs de succès pour la réduction de la mortalité maternelle et infantile
Titre original: Success factors for reducing maternal and child mortality
Shyama Kuruvilla et al.;
http://www.who.int/bulletin/online_first/
Par Laurinda GBAGUIDI
Réduire la mortalité maternelle et infantile est une priorité dans le cadre des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et le restera après 2015. Il y a de nos jours de l’évidence en ce qui concerne les investissements, les interventions et les politiques requises. Mais il y a peu de connaissances sur les raisons du succès de certains pays par rapport à d’autres. Les études qui ont porté sur les facteurs pour améliorer la santé de la mère et de l’enfant ont exploré ce champ de connaissances mal connues en utilisant les analyses statistiques et économétriques de données concernant 144 pays à bas et moyen revenu sur 20 années. D’autres méthodes de travail étaient : l’analyse qualitative comparative, la revue de littérature et des revues spécifiques concernant 10 pays qui ont connu une progression rapide pour les OMD 4 et 5. En ce qui concerne les résultats, il n’y avait pas de formule standard. Les pays de progression rapide pour les OMD 4 et 5 ont développé des stratégies adaptées à leur contexte et aux changements. Cependant, dans trois localités, ces pays ont développé des approches identiques et efficaces pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. Premièrement, ces pays ont utilisé une approche multisectorielle pour améliorer les principaux déterminants de la santé. Environ la moitié de la réduction de la mortalité infantile est le fruit des investissements dans le secteur santé et l’autre moitié est attribuable aux investissements dans les secteurs autres que celui de la santé. Secondairement, ces pays à progression rapide ont utilisé des stratégies santé comme : la mobilisation des partenaires sociaux, la prise de décision basée sur des preuves avérées, la redevabilité, l’approche de planification triple considérant les besoins immédiats, la vision à long terme et l’adaptation aux changements. Troisièmement, les pays ont établi un guide méthodologique qui oriente les progrès, aligne les partenaires et renseigne sur les résultats dans le temps. Ce recueil d’évidences scientifiques contribue à éclairer le champ de connaissances pour accélérer l’amélioration de la santé de la mère et de l‘enfant d’ici 2015 et au-delà.
5. « La gratuité a un prix ! » ou comment aborder la question des politiques de santé maternelle via le théâtre-action
Par Fabienne Richard
Dans ce blog, Fabienne Richard, chercheuse du projet FEMHealth revient sur un des temps forts de la Conférence régionalesur les Politiques d’exemption pour les services de santé maternelle en Afrique qui s’est tenue à Ouagadougou du 25 au 28 novembre 2013. Les organisateurs de la conférence avaient innové en invitant une troupe de théâtre à créer une pièce à partir des résultats des études sur la gratuité. Vous pouvez découvrir la pièce de théâtre ici.
Recherche
6. Health Research Policy & Systems – Une Série d’articles sur la capacité de la recherche en santé dans les Ecoles de santé publique d’Afrique centrale et de l’Est
Titre original : series on institutional capacity for health systems research in East and Central African schools of public health
http://www.health-policy-systems.com/
Par Basile Keugoung
Le Rapport mondial sur la santé 2013 fournit une impulsion majeure à la communauté de la recherche en santé et, en particulier, à ceux qui croient que la recherche en santé fera le plus grand impact sur l’amélioration de la santé quand elle est organisée suivant une approche systémique. Le Rapport mondial sur la santé 2013, La recherche de la couverture de santé universelle, commence par trois messages clés. Tout d’abord, que la couverture maladie universelle, avec un accès complet à des services de haute qualité, a besoin d’évidences issues de la recherche si elle doit être atteinte. Deuxièmement, tous les pays devraient mener et utiliser la recherche. Enfin, le rapport indique que des systèmes sont nécessaires pour élaborer des agendas nationaux de recherche, pour lever des fonds, pour renforcer la capacité de recherche, et pour faire un usage efficace des résultats de recherche.
Dans cet éditorial, nous décrivons d’abord les messages clés de la santé dans le monde 2013 et soulignons les contributions apportées par les documents de notre revue. En outre, des documents très récents qui traitent de certains défis de la recherche ont été discutés. En particulier, de nouveaux éléments de preuve sur la façon d’obtenir une protection financière pour ceux qui utilisent les services de santé, et si les professionnels de santé et les organisations qui se livrent à la recherche offrent une performance améliorée des soins de santé. Enfin, nous proposons des perspectives supplémentaires qui s’ajoutent à la masse impressionnante de données et les analyses présentées dans le rapport. Plus précisément, nous suggérons que, compte tenu des besoins des différentes parties prenantes, on devrait stimuler les perspectives de la construction et du renforcement des systèmes de recherche en santé. Ceci est important parce que la recherche est essentielle pour parvenir à une couverture universelle de santé, et par conséquent pour améliorer la santé de millions de personnes.