Par Jeanne Tamarelle

Depuis la reconnaissance de la santé comme droit fondamental humain, peu de pays ont réellement pris en main le problème de l’accès universel aux services de santé, problème encore plus difficile à résoudre dans les pays à faible revenu. Alors que nous nous rapprochons de la date butoir des Objectifs du Millénaire pour le Développement, nous sommes amenés à réaliser un diagnostic de l’accès aux services de santé dans chaque pays pour pouvoir proposer de nouveaux objectifs pour l’après-2015. Quand est-il de la couverture sanitaire universelle en Equateur ?

Aujourd’hui, environ 30% de la population équatorienne a recours aux services de santé publics, lesquels sont peu nombreux mais totalement pris en charge. Le Ministère de la Santé Publique s’est proposé comme objectif stratégique d’augmenter l’usage des services de santé publics d’ici fin 2013, et reconduira probablement la même politique jusqu’en 2017.

Le pays possède également un Institut Equatorien de Sécurité Sociale auquel sont affiliés presque tous les travailleurs du secteur formel. Depuis juin 2013, les conjoints et les enfants des travailleurs sont couverts par leurs cotisations soit environ 20% de la population. Cet Institut possède ses propres établissements de soins où les soins sont financés entièrement par les pré-paiements des travailleurs.

Les soins dans les hôpitaux et autres services privés ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.

Je me pose alors une question sur ce système à double vitesse.

L’Equateur est un pays à revenu intermédiaire selon la classification de la Banque Mondiale, mais tout de même la question de la soutenabilité financière de ce modèle s’impose. Peut-on imaginer l’accès aux services sanitaires publics pour 100% de la population tout en conservant la gratuité totale et un certain niveau de qualité des services de santé ? Qu’en est-il de la pénurie de ressources humaines dans le domaine de la santé si l’on veut mener à bien ce projet ?

Ne peut-on pas généraliser la Sécurité Sociale à l’ensemble de la population équatorienne à la manière de la sécurité sociale française ou belge ? Et que cette affiliation permette de couvrir un paquet de services basiques de santé à 100% pour les plus pauvres et quasiment 100% pour le reste de la population (participation symbolique), et un pourcentage des services de spécialités adéquat à la situation locale, de manière à ne pas appauvrir les foyers touchées par des maladies dont la prise en charge est couteuse ?

En effet, un système de financement doit être équitable. Cette équité nécessite des contributions progressives. Ce que font les travailleurs du secteur formel car leurs affiliations sont également fonction de leur niveau de revenu. Il faudrait trouver des mécanismes d’affiliation de la population active du secteur informel pour permettre à tous d’être membres de la sécurité sociale. Les chômeurs et les indigents pourraient être identifiés au niveau de la commune pour être affiliés automatiquement par la Commune. Le montant des contributions pourrait être fonction du revenu des foyers. Ceci permettrait aux riches de contribuer un peu plus que les pauvres.

Le deuxième axe de l’équité concerne l’accès aux soins et services de santé. Les services de la Sécurité sociale ont plus de ressources. L’affiliation de toute la population à la Sécurité sociale offrirait à toute la population d’avoir accès tant aux services du Ministère de la santé et qu’à ceux de la sécurité sociale.

Si ces quelques stratégies pour la soutenabilité du système de santé ne sont pas à l’ordre du jour, on peut cependant noter quelques forces de la politique équatorienne en matière de santé :

– Le Ministère de la Santé Publique a élaboré un Modèle d’Attention Intégrale en Santé Familiale, Communautaire et Individuelle (MAIS-FCI) qui réoriente le système de santé vers plus de prévention et de promotion de la santé.

Cette stratégie de long-terme est intéressante dans un contexte international ou l’on favorise l’action immédiate (en particulier pour les maladies comme le SIDA, la tuberculose ou le paludisme) pour cause d’enjeux géopolitiques et économiques. En ce sens, l’Equateur a décidé de s’attaquer à la base du problème même si les progrès sont difficiles à voir dans l’immédiat.

– L’Equateur a souhaité élaborer son Plan National pour le Développement, en intégrant les recommandations des Objectifs du Millénaire pour le Développement.

Ce Plan National pour le Développement est renouvelé tous les 4 ans et est l’instrument qui guide la politique publique. Le Plan National pour le Développement est assez extraordinaire dans le sens où il reconnait la santé non seulement comme une condition du développement mais aussi comme un objectif en soi pour atteindre le « Bon Vivre » (Le Plan National étant également appelé « Plan National pour le Bon Vivre), dans le respect de la cosmovision ancestrale des cultures indigènes d’Equateur.

– Le Plan National pour le Bon-Vivre c’est aussi la reconnaissance de la transversalité des enjeux publics, et en particulier des enjeux de santé.

En réorientant le système de santé vers la prévention et la promotion de la santé, le Ministère de la Santé Publique reconnait que la qualité de vie et l’état de santé dépend de nombreux déterminants hors du contrôle direct de Ministère de la Santé Publique. Si ce principe a été énoncé dans le Plan National pour le Bon-Vivre, en pratique de nombreuses barrières institutionnelles demeurent et empêchent la prise en charge intégrale de la santé.

– L’Equateur s’est engagé à promouvoir la déconcentration des Ministères (en particulier du Ministère de la Santé Publique) afin de renforcer le pouvoir résolutif des politiques publiques et de les adapter à la réalité locale.

Le gouvernement s’est également engagé à promouvoir la participation citoyenne dans l’élaboration, le contrôle et l’évaluation des politiques publiques, même si ce processus est encore très peu développé au niveau du Ministère de la Santé. Ces deux mesures, encore toutes fraiches et peu mises en application pour le moment sont néanmoins la preuve que l’Equateur s’engage fortement à fournir à ses citoyens un système de santé qui soit orienté vers les besoins de la population et propre à l’Equateur.

Si la couverture sanitaire universelle est loin d’être accomplie, on peut néanmoins voir en Equateur l’établissement des bases nécessaires à un véritable changement de paradigme en matière de santé publique dans les prochaines années.

L’Equateur sera-t-il à la hauteur des défis qui s’imposent avec l’élaboration de ce nouveau système de santé ? La véritable révolution citoyenne à l’œuvre dans ce pays qui fomente un climat de motivation et d’innovation laisse entrevoir de grandes perspectives de succès des politiques de santé dans les années à venir.

Au moment où va s’ouvrir d’ici quelques jours la Conférence de Dakar sur les 25 ans du district sanitaire en Afrique sub-saharienne, l’exemple de l’Equateur mérite d’être revisité. D’une part, cette expérience révèle que c’est possible de couvrir une forte proportion de la population de manière à éviter qu’ils aient des dépenses catastrophiques, ou tout simplement pour éviter une morbidité et une mortalité inutiles. En effet, en 2013, le taux de mortalité infantile de l’Equateur est de 18 pour mille naissances vivantes et l’espérance de vie est de 76 ans.

D’autre part, elle montre d’une part que les plus nantis qui mettent en œuvre les politiques créent des systèmes qui ne permettent pas toujours à l’ensemble de la population des bénéficier des ressources nationales pour améliorer de façon optimale leur état de santé.

Le mode de financement basé essentiellement sur les paiements directs dans la plupart des pays d’Afrique sub-saharienne a permis de sortir de la crise des années 90 et il est urgent de repenser un autre modèle plus équitable de financement des systèmes de santé. Pour cela, il faudrait de la volonté politique et un engagement des classes moyennes et riches à soutenir les plus pauvres.

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