Cette semaine, nous continuons à vous proposer une réflexion sur la tuberculose, une affection qui a encore une forte prévalence en Afrique sub-saharienne et qui est en recrudescence en Europe de l’Est.
Nous avons résumé trois articles sur la tuberculose. Le premier analyse l’évolution de la lutte antituberculeuse au Cameroun au cours des 30 dernières années (1980-2009). Le deuxième note l’insuffisance des financements alloués à la recherche sur la tuberculose et le troisième recommande l’amélioration des méthodes d’estimation ou d’évaluation des résultats de la lutte antituberculeuse par l’OMS. Ensuite, vous trouverez un article sur la syphilis et un article sur la prophylaxie pour la prévention de la transmission du VIH.
Bonne Lecture
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Editorial-Lutte contre la tuberculose après le 24 mars
Par Basile Keugoung
Tuberculose
1. Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique- Trente ans de lutte antituberculeuse au Cameroun : une alternance entre systèmes d’offre de soins de santé «vertical» et «horizontal»
Basile Keugoung et al.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0398762013001223
En Afrique sub-saharienne, la tuberculose reste endémique en dépit des réformes des systèmes de santé et de l’organisation de la lutte antituberculeuse entreprises ces dernières décennies.
Méthodes
Nous avons procédé à une étude rétrospective de la lutte antituberculeuse au Cameroun dans la période 1980–2009. Les données ont été collectées à partir des documents et des rapports d’activités sur le contrôle de la tuberculose, et d’entretiens avec des responsables du Programme national de lutte contre la tuberculose.
Résultats
L’histoire de la lutte antituberculeuse au Cameroun dans la période 1980–2009 peut se décliner en trois grandes périodes. La première va de 1980 à 1994 et correspond à la mise en œuvre de la politique ‘des soins de santé primaires’. Les soins antituberculeux étaient gratuits, mais centralisés au niveau de services spécialisés. La détection des nouveaux cas a augmenté de façon progressive mais modeste. Dans la deuxième période de 1995 à 2000, la politique de ‘réorientation des soins de santé primaires’ a introduit le recouvrement des coûts et a décentralisé la prise en charge de la tuberculose à toutes les formations sanitaires. En revanche, le Programme national de lutte contre la tuberculose, créé en 1996, a désigné les formations sanitaires – centres de diagnostic et de traitement –, autorisées à offrir les soins antituberculeux. Dans la troisième période, de 2001 à 2009, d’importants appuis venant des initiatives globales de santé ont permis d’augmenter le nombre de centres de diagnostic et de traitement (216 centres en 2009) et d’améliorer significativement la détection de nouveaux cas, qui a malheureusement stagné après 2006.
Conclusion
Les indicateurs de prise en charge de la tuberculose au Cameroun n’ont jamais été optimaux entre 1980 et 2009 malgré leur évolution globalement positive. La stratégie des centres de diagnostic et de traitement, nichés essentiellement dans les hôpitaux, semble avoir atteint ses limites intrinsèques. Une meilleure performance de la lutte antituberculeuse nécessitera une décentralisation de la prise en charge vers les centres de santé. Cette décentralisation minutieuse améliorerait l’accès des patients tuberculeux aux soins et une meilleure utilisation de l’expertise technique de l’hôpital pour la prise en charge de la tuberculose.
2. Health Policy Research & Systems – Estimation des objectifs de financements publics pour la recherche et le développement sur la tuberculose
Titre original: Determining quantitative targets for public funding of tuberculosis research and development
David R. Walwyn;
http://www.health-policy-systems.com/content/11/1/10/abstract
Les dépenses consacrées par l’Afrique du Sud à la recherche et au développement sur la tuberculose sont insignifiantes par rapport à la charge morbide de cette maladie et à l’investissement fait par d’autres pays à moyen revenu.
En 2010, le pays avait la 2e prévalence mondiale de la tuberculose (796 cas pour 100000 habitants), et le plus grand nombre de nouveaux cas diagnostiqués (490000 cas soit 6% du nombre de cas notifiés dans le monde). Même si l’Afrique du Sud a un important programme de lutte contre la tuberculose, (environ 588 million US$ par an), le budget de la recherche est faible au vu des coûts élevés associés à la recherche et au développement de nouveaux médicaments par exemple.
Dans cette analyse, il est montré que la recherche et le développement sur la tuberculose représente une opportunité unique pour les pays très infectés par la tuberculose. En utilisant deux méthodes d’estimations différentes (la justice sociale et le retour de l’investissement), il est noté que plusieurs pays y compris l’Afrique du Sud investissent peu sur la recherche et le développement sur la tuberculose. Les domaines de recherche surtout en recherche appliquée ont été élucidés. Ce travail supporte les résultats du Groupe de travail consultatif de l’OMS sur la recherche et le développement qui a appelé pour ‘un processus qui aboutit à la négociation d’un accord sur la recherche et le développement sur les besoins de santé dans les pays sous-développés’.
3. Lancet (Correspondence) – Moving the goalposts for tuberculosis targets in Africa
Agnes Binagwaho et al.;
http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60672-8/fulltext
Dans un éditorial, il était proposé la création d’une Commission mondiale sur l’élimination de la tuberculose. Nous plaidons en faveur de l’inclusion des méthodes plus claires et cohérentes pour générer et communiquer des estimations de progrès des pays sur sa liste de priorités.
En effet, les incidences et taux de mortalité pour plusieurs pays africains dans les Rapports mondiaux OMS de tuberculose 2011 et 2012 diffèrent de plus d’un ordre de grandeur. Pour certains pays, les indicateurs de la tuberculose pour l’Objectif du Millénaire pour le Développement 6 (OMD-6) semblent osciller d’un rapport à l’autre sans que ces changements soient liés à la performance du programme, mais à des erreurs introduites dans les rapports.
Bien que les deux rapports citent les mêmes méthodes d’évaluation, il n’est pas précisément discuté pourquoi certains indicateurs différaient entre les rapports 2011 et 2012.Des exemples d’estimations discordantes par l’OMS des indicateurs de la tuberculose sont présentés.
Des estimations améliorées de la charge de morbidité de la tuberculose sont indispensables pour suivre les progrès réalisés et améliorer l’efficience dans l’allocation des ressources.
Mais la modification des indicateurs sans justification transparente sape la crédibilité de l’utilisation des OMD comme un cadre de suivi.
L’OMS peut faire mieux et c’est ce qu’attendent les responsables de la santé publique et les professionnels de soins qui luttent contre l’ennemi moderne, la tuberculose.
Syphilis
4. HUFFPOST IMPACT – Briser le son du silence sur la syphilis congénitale
Rosanna Peeling
Titre original: Breaking the Sound of Silence on Syphilis
Source : http://www.huffingtonpost.co.uk/professor-rosanna-peeling/syphilis-sound-of-silence-_b_2780939.html
Dr Bangaly Doumbouya
Dans cet article, l’auteur estime que malgré tous les progrès et investissements réalisés dans les programmes de soins prénataux à travers le monde entier, les bébés continuent toujours de mourir inutilement.
Grâce au Partenariat Mondial contre la Syphilis Congénitale (GCSP) et de concert avec d’autres grandes organisations comme Save the Children, la Fondation Bill & Melinda Gates, la London School of Hygiene and Tropical Medicine et le US Centers for Disease Control and Prevention, des actions sont menées pour mobiliser la communauté sanitaire mondiale, les donateurs, les décideurs et les gouvernements afin d’aider à reléguer la syphilis dans les livres d’histoire.
La syphilis est dite avoir affecté des grands noms de l’histoire de l’art et de la littérature et cela transparait bien dans certaines œuvres les plus populaires de notre temps, mais en dépit de cela la syphilis continue de toucher la femme enceinte beaucoup plus fréquemment que le VIH et continue de tuer plus de 400000 enfants par an. Son impact sur la santé de la mère et de l’enfant dans les pays en développement est bien visible, mais semble toujours tombé dans l’oreille de sourd.
Ainsi, avec le GCSP, la bataille contre la syphilis congénitale sera gagnée. D’énormes investissements sont faits pour rendre accessible les services de PTME à davantage de femmes enceintes, mais avec la disponibilité récente d’un double test rapide VIH et syphilis, l’intégration du dépistage systématique de la syphilis congénitale dans le programme de la PTME sera effective. En plus de cela, une dose unique de pénicilline pourra traiter la syphilis chez la femme enceinte et ainsi protéger l’enfant à naître.
Tout ce qui reste maintenant pour mettre fin à la syphilis congénitale, ce sont la volonté, les moyens financiers et le soutien de la communauté sanitaire mondiale afin de permettre la fourniture d’outils nécessaires pour sauver des vies.
A deux ans de la fin des OMD, l’occasion est donnée pour faire des progrès sur le 4ème objectif, à savoir réduire la mortalité infantile par l’élimination de la syphilis congénitale. Aujourd’hui le GCSP voudra bien se joindre à l’appel déjà lancé par le Dr Jeffrey D. Klausner de l’Université de Californie en direction de la communauté sanitaire mondiale, aux donateurs et aux gouvernements pour ainsi briser « le son du silence » sur cette maladie dévastatrice.
Recherche
5. Plos – Coût et impact du passage à l’échelle de la prévention du VIH par la prophylaxie avant l’exposition : une revue systématique des études de modélisation et de coût-efficacité
Titre original: The Cost and Impact of Scaling Up Pre-exposure Prophylaxis for HIV Prevention: A Systematic Review of Cost-Effectiveness Modelling Studies
Gabriela Gomez et al.;
Par Basile Keugoung
Des études de rentabilité informent l’allocation des ressources, la stratégie et l’élaboration des politiques. Toutefois, en raison de leur complexité, de la dépendance sur des hypothèses faites, et l’incertitude inhérente, la synthèse et la généralisation des résultats peut être difficile. Nous évaluons la rentabilité évaluation des modèles des gains en santé et les coûts des interventions de lutte contre le VIH prophylaxie pré-exposition (PrEP).
Méthodes et résultats
Nous avons effectué une revue systématique comparant les hypothèses épidémiologiques et économiques des études coût-efficacité en utilisant différentes approches de modélisation. Les bases de données suivantes ont été consultées (jusqu’en Janvier 2013): PubMed / Medline, ISI Web of Knowledge, Centre for Reviews and database diffusion, Econlit, et des bases de données spécifiques à la région. Nous avons inclus les études de modélisation des rapports à la fois le coût et l’impact attendu d’une prophylaxie préexposition à large échelle. Nous avons exploré cinq aspects: les stratégies d’établissement des priorités, le respect, le changement de comportement, la toxicité et la résistance. De 961 études trouvées, 13 ont été incluses. Étudier les populations modélisées (couples hétérosexuels, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les personnes qui s’injectent des drogues) dans les épidémies généralisées et concentrées de l’Afrique australe (Afrique du Sud comprise), Ukraine, Etats-Unis et le Pérou. La PrEP aurait le potentiel d’être un ajout rentable pour les programmes de prévention du VIH dans des contextes spécifiques. La mesure de l’impact de la PrEP dépendait hypothèses concernant les coûts, le contexte épidémique, la couverture du programme, les stratégies d’établissement des priorités, les plans individuels et le respect. L’offre de la PrEP aux populations clés plus exposées au risque d’infection à VIH semble la stratégie la plus rentable. Les limites de cette étude comprennent la couverture partielle géographique, notre incapacité à effectuer une méta-analyse, et la rareté des informations disponibles, et à explorer les compromis entre un traitement précoce et PrEP.
Conclusions
L’article identifie les principales considérations à traiter dans l’évaluation analyses coût-efficacité d’une PrEP coûteuse, la stratégie contexte épidémique, niveau d’observance individuelle, la couverture du programme PrEP, et de hiérarchisation. Des études de rentabilité indiquant où les ressources peuvent être appliquées pour plus d’impact sont essentielles pour orienter les décisions d’allocation des ressources, mais les résultats de ces analyses doivent être considérés dans le contexte des hypothèses sous-jacentes effectuées.