Editorial – Le financement des systèmes de santé dans les pays à faible revenus: réflexions inspirées de la situation de la RDC

par Alain M IYETI, Expert à la Direction d’Etudes, Ministère de la Santé Publique, RDC  

Les  pays à faible revenu sont confrontés depuis plusieurs décennies à d’énormes difficultés  financières pour répondre aux  besoins croissants de leurs populations dans le secteur de la santé. Cette situation s’est davantage compliquée avec l’actuelle crise financière internationale qui a amené de nombreux bailleurs à baisser voire annuler des appuis financiers apportés aux pays en voie de développement.

La République Démocratique du Congo (RDC) n’est pas épargnée. En effet,  en 2008, le financement du secteur de la santé en RDC reposait principalement sur cinq principaux acteurs constitués des ménages à travers les paiements directs, des apports extérieurs bilatéraux et multilatéraux, du budget de l’Etat, des ONG et Fondations internationales  et  des entreprises. Les dépenses de santé par habitant par an en 2011 étaient de l’ordre de 28,2 US$ par habitant par an, dont 12 US$ (42,6%) par les ménages,  7 US$ (24,8%) par des apports extérieurs bilatéraux et multilatéraux, 4,2 US$ (14,9%) par l’Etat,  3 US$  (10,6%) par des ONG et Fondations internationales et enfin 2 US$ (7,1%) par des entreprises. Malheureusement, le budget de l’Etat consacré à la santé est non seulement faible, et se situe entre 3,4% à 6,8% de l’ensemble du budget du Gouvernement (loin des 15% recommandé à Abuja), mais le gros de ce budget est destiné principalement aux rémunérations du personnel.

Depuis deux ans la Direction d’Etudes et Planification produit une fiche d’information financière qui reprend, en vue de la planification, les ressource financières disponibles provenant des partenaires techniques et financiers dans le secteur de la santé. En ce qui concerne 2012, les ressources disponibles répertoriées dans le secteur santé représentaient moins de 25% des besoins financiers estimés dans le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2011-2015 pour 2012.

Au-delà des volumes financiers qui baissent, la population croit et les besoins ont considérablement augmenté. Cette baisse des volumes des financements   est due à la réduction du volume de l’aide de certains bailleurs au nombre des quels l’Union Européenne, (ii) la réduction du volume de l’aide accordée au secteur de la santé par la Banque Mondiale  et (iii) l’annulation par le Fonds Mondial des Rounds 11 en 2011, du Round 12 en 2012 et du Round 13. Cette liste des partenaires s’élargira avec le retrait de l’appui de la Belgique au secteur de la santé au terme du  Programme Indicatif de Coopération (PIC 2010-2013). La Belgique étant  parmi les  grands partenaires bilatéraux de la RDC, son retrait va davantage aggraver le déficit de financement de la santé.

Les faits montrent que comme en 2012, en 2013 et sans doute en 2014, le secteur de la santé enregistrera une forte réduction des ressources extérieures. Le sous financement auquel est exposé le secteur santé risque de compromettre dangereusement la mise en œuvre du Plan National de Développement Sanitaire dans le sens de  garantir la qualité des services et leur utilisation par la population.

Dans ce contexte, une question fondamentale se pose pour la RDC et même d’autres pays africains. Comment atteindre l’objectif de couverture sanitaire universelle adopté en décembre 2012 par l’Assemblée générale de l’ONU? Nous savons qu’un système de financement qui repose essentiellement sur les paiements directs exclue non seulement les pauvres de l’accès aux soins mais en plus les appauvrit davantage. Ceci crée un cercle vicieux pauvreté-maladie-pauvreté. Les indicateurs de santé de la RDC et de certains pays d’Afrique sub-saharienne sont évocateurs : forte prévalence des maladies infectieuses (paludisme, tuberculose, VIH/SIDA, maladies diarrhéiques…), accroissement des maladies chroniques non transmissibles (diabète, hypertension artérielle, cancer…) et forte mortalité.  En 2009, le taux de mortalité maternelle était de 944 décès maternels pour 100000 naissances vivantes. La RDC est engagé sur plusieurs initiatives qui incluent la tarification forfaitaire, les mutuelles de santé, les  Fonds d’Achat des Services de Santé, les Fonds d’équité). Mais toutes ces initiatives sont fragmentaires.

Il est urgent de repenser le système de financement  de la santé  et de réfléchir  sur les modalités adaptées de  financement du secteur de la santé dans l’optique de la couverture universelle tant en RDC que  dans d’autres pays d’Afrique sub-saharienne en général. L’exemple du Ghana qui a mis en place un système de financement à partir de la TVA montre qu’il est possible de développer des mécanismes spécifiques de financement de la santé et même d’autres secteurs sociaux en Afrique.

Dans un pays comme  la RDC qui regorge d’importantes ressources minières, certaines ressources minières pourraient être orientées spécifiquement vers ces secteurs sociaux qui concourent au développement général du pays, notamment celui de la santé. Pour y arriver, il faudrait une vision portée par une volonté politique, une prise de conscience nationale et une mobilisation de tous les acteurs (publics, privés, et société civile). Cette mobilisation permettrait de réglementer le financement de la santé et la protection sociale en santé, définir le rôle des acteurs, et enfin mettre en œuvre les réformes nécessaires. A défaut de ce changement profond, les plans et objectifs ne seront que rhétorique ou tout simplement des documents génériques car ils ne seront jamais réalisés.