Par Basile Keugoung

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Fonds Mondial de lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme

1. Irin – HEALTH: Le nouveau directeur du Fonds Mondial et le futur du Fonds Mondial

Titre original: New Global Fund executive director on the Fund’s future

http://www.irinnews.org/Report/96829/

Le Fonds mondial de lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme a un nouveau directeur. Il s’agit de Mark Dybul, ancien directeur du Plan d’urgence du Président américain contre le SIDA (PEPFAR). Dybul est la troisième personne à occuper ce poste depuis la création du Fonds en 2002. Auparavant, il a servi en tant que clinicien personnel et Directeur adjoint des affaires médicales à l’US National Institutes of Health. Il a ensuite servi comme Coordonnateur de US Global SIDA de 2006 à 2008. Mr Mark prendra officiellement  son mandat de quatre ans au début du mois de Février 2013. Prenant la parole lors de cette cérémonie de présentation, Dybul a salué les progrès réalisés par le Fonds Mondial dans la mise en œuvre de plusieurs recommandations proposées par la commission, pour laquelle il attribue, en partie, à l’ancien directeur du Fonds  Michel Kazatchkine.

Pour le nouveau directeur, son travail consistera à  réaliser ces réformes et aider le Fonds Mondial à capitaliser sur les investissements et expérimenter avec des financements innovants, de co-financement et la construction de la  participation du secteur privé. Un des points majeurs de la future gestion des fonds sera le passage à un nouveau modèle de financement, une meilleure gestion des risques et de nouveaux systèmes de gestion de l’information. Le modèle de gestion des ressources de PEPFAR sera celui  du Fonds Mondial basé sur un principe d’efficacité et de d’efficience.

Mr Mark Dybul a promis de mettre l’accent sur le renforcement des partenariats avec des organismes techniques, et de travailler avec des partenaires financiers potentiels issus des secteurs public et privé. Il a également promis d’associer l’institution avec les institutions de financement du développement telles que la Banque Mondiale et ses homologues régionaux, ainsi que des agences nationales de développement et les économies émergentes pour le cofinancement de projets. En somme une nouvelle ère pour les quatre années à venir. Espérons que toutes ces promesses seront tenues afin d’éviter les conflits auxquels les pays sont souvent confrontés et dont les malades paient le lourd tribu.

Morris Kouame

 

Médicaments

 

2. BMJ- Les médicaments de faible qualité sont une priorité pour les maladies tropicales négligées

BMJ : Substandard medicines are the priority for neglected tropical diseases

www.bmj.com/content/345/bmj.e7518

Dorlo et al ;

Dorlo et collègues ont publié un point de vue dans le BMJ dans lequel ils soulignent que la communauté internationale devrait lutter non seulement les médicaments falsifiés mais les médicaments de mauvaise qualité qui constituent également une menace. Ils relèvent la commercialisation d’un faux médicament contre la leshmaniose au Bangladesh découvert après plusieurs cas d’échecs thérapeutiques car ledit médicament ne comportait pas de principe actif. Pour eux, le fabricant ne doit pas seulement être poursuivi s’il avait l’intention de nuire mais les conséquences sur la santé des individus et de la population de faux médicaments doivent constituer des motifs valables de poursuites judiciaires. En effet, avec ou sans intention de fabriquer le faux médicament, les conséquences sont identiques car il s’agit d’une morbidité et d’une mortalité induite.

La négligence structurelle rencontrée dans la fabrication des médicaments dans les pays pauvres et un acte délibéré et frauduleux de fabrication de faux médicaments doivent être traitées de façon identique car les conséquences sont les mêmes sur les populations.

La prévention doit être prioritaire plutôt que d’attendre qu’il y ait d’abord les effets négatifs sur la santé des populations. L’OMS doit renforcer la régulation dans les pays à ressources limitées. Le gouvernement devrait élaborer les procédures et les critères de qualité pour les fabricants ainsi que les politiques d’approvisionnement en intrants. Ces politiques doivent être rendues publiques pour garantir la transparence et la redevabilité envers les citoyens.

La mauvaise qualité affecte plus encore les médicaments pour les maladies tropicales négligées. Les politiques de pré-qualification telles que celles  concernant les antirétroviraux ou les antipaludiques devraient être élaborées par l’OMS pour les médicaments destinés aux maladies tropicales négligées.

Basile Keugoung

 

3. BMJ (editorial) – Le temps pour une action globale sur les medicaments contrefaits

Titre original: Time for global action on fake and substandard drugs

Fiona Godlee;

http://www.bmj.com/content/345/bmj.e7917

Depuis quelques mois, la question des médicaments contrefaits ou de qualité inférieure est au cœur de nombreux débats. Malheureusement, on observe peu de progrès en ce qui concerne la prise de mesures rigoureuses et audacieuses pour enrayer le phénomène.  Dans cet article, l’auteur nous fait savoir qu’un groupe de personnes comprenant des auteurs, des professions de la santé, des organismes de santé issus des  milieux universitaires, juridiques et médicaux,  des représentants de gouvernement dans le secteur de la santé ont présenté une situation  paradoxale  troublante relative à la question des médicaments contrefaits ou de mauvaise qualité.

Pour ce groupe de professionnels de santé, il est paradoxal que le monde dispose actuellement de lois plus strictes pour lutter contre les produits du tabac contrefaits et qu’il n’en soit pas autant  pour la lutte contre  les médicaments contrefaits ou de mauvaise qualité. Pourtant, il existe des lois qui favorisent une ouverture du commerce mondial des médicaments, mais aucune loi sur la santé internationale imposant la sécurité des médicaments n’est disponible. Pendant ce temps, les médicaments contrefaits et de qualité inférieure continuent de nuire et de tuer des gens partout dans le monde, affectant à la fois des médicaments de marque et les génériques et les conséquences se ressentent aussi bien dans les pays riches que dans les pays pauvres.  Ce groupe se demande pourquoi l’absence de progrès sur ce problème de santé globalement nuisible?  Pour eux, des progrès ont été entravés par un manque de données fiables sur l’ampleur du problème. L’OMS estime que plus de 10% des médicaments dans les pays en développement sont de la «contrefaçon», et il est difficile d’avoir une meilleure idée de l’impact. En outre, les données détenues par l’industrie du médicament  ne sont donc pas disponibles pour les chercheurs ou les gouvernements qui désirent sensibiliser et améliorer la sécurité des patients. Pour ce groupe, Il n’y a pas de réponse simple compte tenu de la complexité de ce  problème, mais ils affirment que les principaux obstacles sont le manque d’une terminologie internationalement reconnue et une spécialisation en droit sur les intérêts commerciaux plutôt que de santé publique. Le groupe appelle donc à une action mondiale et propose un traité sur le modèle de succès de la Convention-cadre pour la lutte antitabac  et, pour y arriver, une terminologie plus simple doit être instaurée.

Morris Kouame

 

Santé maternelle

4.     TMIH – Atteindre l’Objectif du Millénaire pour le Développement de réduction de la mortalité maternelle en Afrique: l’exemple du Burundi

Titre original: Achieving the Millennium Development Goal of reducing maternal mortality in rural Africa: an experience from Burundi

K. Taylor-Smith et al.;

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/tmi.12022/full

Le ratio de la mortalité maternelle (RMM) est un indicateur de mesure des progrès pour atteindre le 5ème Objectif du  Millénaire pour le Développement (OMD 5). Le Burundi a l’un des plus élevés RMM dans le monde à 800 décès pour 100 000 naissances vivantes [Groupe inter-institutions de mortalité maternelle Estimation (MMEIG) 2012]. En 2006, Médecin sans Frontières (MSF), a entrepris une intervention dans une province rurale du Burundi avec un objectif à réduire la mortalité maternelle. Deux défis majeurs devaient être abordés : l’absence de référence adéquate vers les soins obstétricaux et néonatals (SONU), et la limite d’accès géographique pour les femmes à grossesses compliquées à ces services. MSF a mis en place un grand centre de SONU et a assuré le transfert des femmes avec complication des centres de santé périphériques. Bien que les soins obstétricaux d’urgence (SOU) réduisent les décès maternels, il n’existe pas de littérature à partir de contextes africains qui quantifie spécifiquement l’impact de la disponibilité et l’accès à ces soins sur la population et sur la santé maternelle.

En utilisant les données dans un district rural au Burundi, et pour estimer la réduction de la mortalité maternelle associée à la prise en charge en soins obstétricaux d’urgence fournie par MSF les auteurs de cet article ont adopté une méthode par estimer le nombre de décès évités chez les femmes transférées et traitées dans le centre de MSF de soins obstétricaux d’urgence appelé CURGO à Kabezi, au Burundi, à travers la morbidité maternelle aiguë sévère. Selon cette estimation, le ratio théorique résultant de la mortalité maternelle à Kabezi a été calculé et comparé à l’OMD pour le Burundi.

La méthode est la suivante : en utilisant les données du Mali sur les décès maternels et les cas de SAMM (Fournier et al 2009), et en supposant qu’ils peuvent être extrapolés au Burundi, les auteurs ont estimé que 10,1 % (intervalle de confiance 95 % : 7,5 à 13,2 %) des femmes ayant un SAMM serait mortes en l’absence de l’intervention de MSF. Les résultats de cette étude ont montré que 1385 femmes de Kabezi en 2011 ont été transférées au centre de MSF, dont 55 % ont eu une complication aiguë sévère. Les auteurs ont estimé que l’intervention de MSF a permis d’éviter 74 % (intervalle 55-99 %) des décès maternels dans Kabezi, ce qui équivaut à un ratio de mortalité maternelle de district de 208 (intervalle 8-360) décès/100 000 naissances vivantes. Cela se trouve très près de la cible 5 des OMD en 2015 pour le Burundi (285 décès pour 100 000 naissances vivantes). Les auteurs ont rapporté des points forts de cette étude concernant l’échantillon de population relativement important; les enquêteurs bien formés aux diagnostics, expérimentés et supervisés à CURGO lieu de l’intervention et l’enregistrement minutieux de morbidité et de mortalité.

Mais, il y a aussi un certain nombre de limites. Tout d’abord le nombre des cas de SAMM est influencé par des critères spécifiques basés principalement sur la clinique, le deuxièmement, les enregistrements de décès maternels ont eu lieu que avant le transfert des du CURGO (plutôt jusqu’à 42 jours post-partum ou interruption de grossesse). Les auteurs ont tenté de tenir compte de ceci en assimilant à une estimation du nombre de décès maternels qui auraient pu être attendus après la sortie de CURGO. Troisièmement, les auteurs se sont appuyés sur les estimations pour mesurer d’impact global de l’intervention de MSF sur la réduction de la mortalité maternelle, qui peut avoir entraîné une sous- ou sur-estimation de cet impact. Par conséquent, les intervalles de confiance à 95 % ont été introduits sur toutes les estimations. Quatrièmement, les principales estimations sont tirées des données recueillies au Mali (Fournier et al. 2009) et extrapolées au Burundi. Bien que cela peut être considéré comme un handicap, mais ils pensent que cette approche peut-être justifiée comme décrit dans les « méthodes ».

Malgré ces limites, les résultats de l’étude suggèrent qu’il est possible de réduire rapidement et sensiblement la mortalité maternelle en Afrique rurale. Les conclusions sont étayées par des données provenant d’une étude au Mali (Fournier et al. 2009), qui a évalué l’effet d’un système de référence nationale visant à réduire les décès maternels liés aux complications obstétricales, en améliorant l’accès et la qualité de SONU dans les régions rurales de Mali. Ce système de référence s’appuie sur trois composantes principales : (i) l’amélioration des réseaux de communication et de transport entre les établissements de santé et des services communautaires de santé de district (ii) la mise en œuvre des options de financement alternatif pour éliminer les obstacles financiers aux soins obstétricaux, et (iii) la formation et l’équipement pour améliorer la prise en charge clinique des urgences obstétricales. Deux ans après la mise en œuvre de l’intervention, le risque de décès chez les femmes ayant des urgences obstétricales a diminué de moitié (odds ratio 0,48, intervalle de confiance à 95 % 0,30-0,76). Ces composantes ont été respectées dans l’intervention de MSF, or, l’un des défis majeurs auxquels est confronté le Burundi est l’absence d’un système de surveillance des décès  maternels et leurs tendances.

Globalement, le coût de l’intervention de MSF est d’environ deux millions d’euros. Extrapolé à la population totale de Kabezi, cela représente environ 3.2 €/habitant/an . Bien que ce soit une estimation grossière et simpliste, elle ne reflète pas nécessairement les coûts spécifiques que le gouvernement pourrait avoir besoin, les auteurs l’ont présenté afin de donner quelques indications aux bailleurs de fonds et aux décideurs. Une meilleure appréciation du coût de l’intervention formelle nécessiterait une étude coût-efficacité, qui était au-delà de la portée de cette analyse.

Enfin, bien que le modèle de soins proposé dans cette étude soit entièrement financé et soutenu par une ONG, et peut ainsi être soumis à des questions autour de sa réplication et de sa pérennité.

Le message principal est que si des pays comme le Burundi veulent réduire la mortalité maternelle, ils ont besoin pour faire de la santé maternelle une priorité et à investir dans des stratégies qui garantissent que les femmes aient accès en temps opportun aux soins obstétricaux essentiels de qualité. L’hypothèse que l’amélioration de l’accès aux soins obstétricaux essentiels est trop coûteuse implique que d’autres solutions tout aussi efficaces, mais moins chères existent. Il n’a pas d’importance si les fonds nécessaires proviennent des ONG, des gouvernements ou des donateurs -le facteur décisif est que l’investissement dans de telles interventions est nécessaire, d’une manière soutenue. Les auteurs reconnaissent que le modèle de soins qu’ils ont proposé peut ne pas être entièrement reproduit, mais lorsque les investissements et les ressources sont limités, ce sont les ingrédients essentiels qui doivent être une priorité.

En conclusion, la disponibilité d’urgence des soins obstétricaux de qualité combinée à un système de transfert de parturientes fonctionnel peut être associée à une réduction rapide et substantielle de la mortalité maternelle, et peut donc être une voie possible pour atteindre l’OMD 5 en Afrique rurale.

Bouchra Assarag

 

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