Chers lecteurs, dans ce Numéro, nous vous présentons un éditorial sur la tuberculose multirésistante, ensuite une riche interview du Ministre Sénégalais de la santé publique. Ensuite, il y a trois articles très intéressants. L’un décrit les résultats de la réforme menée au sein du Fonds Mondial de lutte contre le VIH/SIDA, le second présente les stratégies utilisées par le Niger pour réduire de façon significative la mortalité infantile et le troisième évalue l’empowerment des communautés au Burkina Faso.
La semaine prochaine, la plupart de contributeurs de la Newsletter seront à Beijing et nous vous ferons part des activités du Symposium mondial sur la recherche en systèmes de santé de Beijing.
Editorial
Tuberculose multirésistante: une menace croissante qui compromet les efforts pour le contrôle de la tuberculose
En Août 2010, Daniel et Patrick -résidents de KAPSABET, petite localité à l’Est du Kenya-, accusés de constituer une menace pour la santé publique suite à l’abandon du traitement contre la tuberculose multirésistante (TB-MR), ont été arrêtés et jetés en prison. Grace à l’indignation publique et la pression des militants de droit de l’homme qui ont déposé une action en justice contestant cette incarcération, ces hommes ont finalement été libérés. Cet emprisonnement leur a été infligé sans tenir compte des difficultés rencontrées en cours de traitement de la TB-MR.
La TB-MR est définie comme une résistance à l’isoniazide et à la rifampicine, assortie ou non d’une résistance à d’autres médicaments de première intention. Il s’agit d’un phénomène biologique naturel que divers facteurs, dont la prise en charge inadéquate, peuvent amplifier et accélérer, à travers un traitement anti-TB interrompu, erratique, ou insuffisant.
Aujourd’hui, on assiste à une hausse de la transmission directe des souches de TB-MR, exacerbant encore le problème. Bien que des progrès aient été réalisés pour réduire l’incidence globale de la tuberculose pharmaco-sensible, l’émergence et la propagation de la tuberculose multirésistante menace d’annuler ces efforts réalisés dans la prévention et le contrôle de la tuberculose. L’OMS estime qu’en 2010, il y avait 650 000 cas de tuberculose multirésistante dans le monde. La majorité de ces patients n’ont pas accès au diagnostic et au traitement adéquat. Moins de 6 % des patients déjà traités ont subi un dépistage de la tuberculose MR, et seulement 16% de cas de TB-MR notifiés en 2010 ont été mis sous traitement. En effet, la tuberculose multirésistante pose d’importants problèmes de prise en charge thérapeutique, lié à la durée du traitement et les effets indésirables des médicaments.
Le diagnostic de tuberculose MR constitue un défi particulier dans les pays à ressources limitées. Alors que le diagnostic de la tuberculose pulmonaire repose sur l’examen microscopique, celui-ci reste insuffisant pour diagnostiquer la TB-MR. La mise en évidence de la TB-MR nécessite la culture d’un produit pathologique.
Le nouveau test diagnostique de la tuberculose réalisé sur GeneXpert, qui permet de détecter la tuberculose et la résistance à la rifampicine en moins de deux heures, peut être utilisé dans les formations sanitaires périphériques. Toutefois, cet équipement exige un accès permanent à l’électricité, ce qui constitue un rêve dans certains contextes à ressources limitées.
Le traitement est particulièrement difficile et très coûteux. Il consiste en des injections quotidiennes, d’un cocktail de médicaments moins efficaces et toxiques et dure au minimum 18 mois. Les complications, telles que l’autotoxicité entrainant parfois la perte irréversible de l’audition et le trouble de l’équilibre sont fréquentes. Il n’y a pas eu de nouvelles classes de médicaments contre la tuberculose depuis presque 50 ans. Les compagnies pharmaceutiques se sont montrés réticentes à développer de nouveaux médicaments antituberculeux parce que la maladie n’est plus considérée comme une menace dans les pays développés et que cette maladie touche surtout les patients qui ne peuvent pas assumer les coûts des médicaments, ce qui pourrait conduire à une défaillance du marché.
Pendant le traitement de la TB-MR, l’équilibre entre les droits individuels des patients d’avoir une liberté de mouvement par rapport au droit de la population d’être protégé contre les maladies infectieuses dangereuses soulève des préoccupations morales et éthiques, comme on le voit dans le cas de Daniel et Patrick.
Doit-on isoler les malades, même après consentement? D’une part, l’isolement des patients infectieux permettrait de protéger l’entourage et le public de l’exposition, mais d’autre part la faisabilité et d’humanisme de cette acte de priver quelqu’un d’être en contact de ses proches est un sujet de critiques et de controverse. Par ailleurs, les études sur la TB pharmaco-sensible ont montré que le risque de contagion diminue sous l’effet de la chimiothérapie antituberculeuse et devient nul en général trois semaines après l’institution d’un traitement efficace. Ceci suggère qu’isoler les malades pour protéger les sujets sains de l’entourage et le personnel soignant manque d’évidence scientifique, d’autant plus qu’il pourrait constituer un obstacle majeur pour le diagnostic et le traitement précoce de la tuberculose.
Ces défis marquent la faiblesse des systèmes de santé, le secteur privé non réglementées et le financement national et international limité pour la tuberculose multirésistante. Suite à l’amplification de la résistance aux médicaments, conduisant à la tuberculose ultrarésistante ou la tuberculose « totalement résistante », la TB est en train de devenir une menace encore plus inquiétante pour l’humanité. D’où il y a un besoin urgent de poursuivre les recherches sur les meilleurs moyens d’améliorer la situation désastreuse dans la gestion et le contrôle de la tuberculose multirésistante. Les techniques de diagnostic qui peuvent être utilisés dans les milieux à ressources limitées avec les infrastructures sanitaires de base sont cruciales. Un régime contre la TB-MR plus simple, plus court, moins cher, plus sûr et à prendre par voie orale doit être développée afin de permettre aux pays en voie de développement d’avancer vers l’objectif de l’OMS, qui est de traiter 80% des cas de TB-MR en 2015.
Tout n’est pas perdu cependant. Les recherches en cours peuvent apporter des solutions à certains défis. Le développement d’un régime de traitement qui permettrait de réduire considérablement la durée du traitement de 24 mois à 9 mois est déjà en cours, avec des résultats très prometteurs. Après un hiatus de près de 50 ans, le pipeline d’élaboration de médicaments contre la TB connait enfin les débuts d’une renaissance, comme TMC 207 et PA 824.
Bien que ces développements soient très encourageants, il reste encore beaucoup à faire. Il existe encore des lacunes à combler dans l’approvisionnement, le contrôle et la surveillance de l’infection. Il est urgent d’investir dans les infrastructures, le diagnostic, la prestation de soins et l’éducation de la population afin de diminuer la peur sociale qui entoure actuellement la TB-MR. La détection précoce, le diagnostic et le traitement des patients souffrant de la TB reste une priorité dans la lutte contre la TB-MR. Une collaboration entre les formations sanitaires, la continuité des soins, la coordination, ainsi que la mise en place d’un guide de prise en charge de la TB-MR clair et simplifié pour les prestataires des soins constitue la clé de succès dans la lutte contre la TB-MR.
Innocent Turate, Institut de Médecine Tropicale, Anvers Belgique
Anne Musuva, Institut de Médecine Tropicale, Anvers Belgique
Health Systems Global
1. Couverture Médicale Universelle au Sénégal – interview avec Madame le Professeur Awa Marie Coll Seck, Ministre de la Santé du Sénégal
Allison Kelley
« Le nœud de la guerre, c’est le chef de l’Etat. Pour la couverture médicale universelle au Sénégal, il y a un vrai leadership présidentiel »
AGK –Nous avons tous suivi les élections présidentielles au Sénégal avec beaucoup d’intérêt et d’enthousiasme. Nous sommes maintenant curieux de savoir la vision de ce nouveau gouvernement en ce qui concerne la couverture médicale universelle (CMU).
Mme la Ministre – Je suis très contente de voir qu’il y a cet intérêt, même je peux dire international, par rapport au Sénégal. Je peux vous dire que même pendant la campagne, le Président Macky Sall avait déjà mis sur son agenda la CMU. C’était très important pour lui parce qu’il a beaucoup voyagé dans le pays pendant la campagne et il a beaucoup entendu que l’une des premières préoccupations de la population est l’accès aux structures de la santé, des problèmes pour se faire soigner, en termes d’accessibilité financière….Il faut trouver un moyen pour pallier cette barrière financière au moins pour les premiers soins. La première question que mon président m’a posée est :– comment on va le faire ? Je connaissais certaines expériences déjà, comme celle du Ghana ou du Rwanda. Le défi est qu’aujourd’hui au Sénégal, seulement 20% ont une assurance de santé. On fait donc beaucoup de plaidoyer pour inciter les populations à adhérer à une mutuelle de santé, mais pour celles qui n’ont pas les moyens, leur prise en charge se fera à travers un Fonds de Solidarité qui sera créé. Dans un premier temps nous faisons des expériences pilotes dans des zones les plus peuplées et les plus pauvres du Sénégal. Avec la Coopération Technique Belge, on a crée un Fonds d’Equité qui prend en charge, sur base d’une enquête, les personnes pauvres et vulnérables (les enfants de moins de 5 ans, les orphelins, les handicapés). C’est en fait une subvention à l’adhésion à une mutuelle. La personne prise en charge va dans les structures de santé comme celle qui a payé sa carte mutuelle.
Notre objectif, c’est d’aller vers un fonds national de solidarité, qui sera alimenté par des sources différentes, mais surtout par des taxes sur le tabac et l’alcool (un marché très grand au Sénégal). On ne va pas vers une TVA générale, ce n’est pas notre objectif pour l’instant. Pour montrer sa volonté, le chef de l’Etat y mettra directement de l’argent du budget national du Sénégal. Il a demandé même que nous ayons un conseil présidentiel sur la CMU pour que lui-même s’engage encore, donc il y a un vrai leadership présidentiel.
Vous avez parlé d’une phase pilote de ce fonds de solidarité dans quelques régions. Quelle est l’articulation entre ce fonds et les multiples gratuités qui existent déjà ?
Il fallait vite comprendre le fonctionnement, l’organisation de ce fonds pour pouvoir passer rapidement à l’échelle. Pour les soins de base, le Fonds sera un plus aux gratuités qui existent déjà au Sénégal. Mais le Fonds sera là pour financer l’adhésion aux mutuelles, le budget d’Etat continuera de prendre en charge les gratuités (ARV, césariennes, PEV). On est toujours dans la réflexion pour voir si le Fonds devrait gérer tout le financement de la santé, ou s’il cible l’accès. Il y a beaucoup de modèles, et on ne veut pas avoir un Fonds qui commence par gérer trop de choses.
On ne veut pas non plus qu’il y ait trop de pilotes – pendant maximum un an – avec une évaluation prévue, et après nous allons tout de suite passer à l’échelle en fonction des leçons qu’on aura apprises. On ne veut pas mettre dix ans pour aller à l’échelle.
Quel est le taux de couverture médicale global envisagé d’ici 5 ans ?
On a déjà parlé d’un taux de 50 % d’ici 2015 – une augmentation de plus de 200%. On va du 20% couvert aujourd’hui de façon un peu spontanée, vers quelque chose de beaucoup plus organisé, avec une meilleure information. Je vous donne l’exemple des paysans du Sénégal, la plupart n’ont pas accès aux mutuelles. Ceux qui ont une couverture aujourd’hui sont ceux qui sont dans le privé ou dans la fonction publique, dans les deux cas c’est obligatoire. Il faut savoir gérer le monde rural. Ce sont les cultures saisonnières – au moment ou ils ont des revenus il faut capter la prime pour la mutuelle. Mais aujourd’hui ils ne sont même pas informés. Je suis sûre que quand ils ont l’argent après la récolte, si une bonne information est faite, ils peuvent cotiser pour un an.
C’est ambitieux un taux de couverture de 50% d’ici 3 ans – quels sont les défis que vous voyez ?
Les grands défis, c’est d’abord le plaidoyer. Pour toute stratégie nouvelle, il faut avoir les meilleurs messages possibles. Par exemple, il faut dire clairement que ces 80% de la population (non-couverts) payent beaucoup plus en allant individuellement aux structures de santé qu’en prenant une mutuelle de santé. Le plaidoyer ne doit pas parler de la couverture universelle vaguement, il faut que la population comprenne ce qu’elle gagne. Pour faire passer ce message sous forme de plaidoyer national, on pourrait utiliser les religieux, les chefs traditionnels, les chefs de mouvement comme des relais.
En interne entre les Ministères, franchement, il n’y a pas de problème; je vois le Ministre de l’Economie et des Finances quand je veux, le Ministre du Budget aussi, ils m’appellent quand ils veulent, on est ensemble. Le fait que le chef de l’Etat soit engagé dans tout ça, tout le monde fait le travail. Moi je pense qu’au lieu de faire beaucoup de discussions autour des Ministres de la santé et des finances, le nœud de la guerre c’est le chef d’Etat. Le leadership au niveau de l’Union Africaine en permanence sur ce sujet me semble très important. Plaidoyer national, plaidoyer inter-gouvernemental, plaidoyer international – il faut que ça continue – c’est un défi. Si on a le leadership politique sur place et s’il y a une bonne communication, on peut régler des choses.
Le deuxième problème, c’est la mobilisation des ressources pour alimenter le Fonds. Je suis allée au Ghana ou j’ai vu l’importance des taxes dans la couverture du NHIS. C’est clair que c’est important, mais ne font-ils pas un peu trop ? Au Sénégal, si on en met trop, ça ne passera pas. Nous, on vise à diminuer le train de vie de l’Etat ; ces économies iront partiellement à la santé, entre autres bénéficiaires. Il faut faire attention aussi de ne pas faire comme le Rwanda où c’est surtout les partenaires au développement qui mettent l’argent. Certes c’est un « success story », mais le jour où les partenaires ne seront plus là, qu’est-ce que le pays va faire ? ça demande beaucoup de réflexion, mais nous visons un système de financement mixte.
(Interview réalisé à Tunis le 5 juillet 2012 durant la conférence interministérielle “Value for Money, Sustainability and Accountability in the Health Sector“)
Fonds Mondial
1. Lancet Correspondence – Le futur du Fonds Mondial
Titre original : The future of the Global Fund
Simon Bland;
http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61758-9/fulltext
A la fin de 2011, le Conseil d’Administration du Fonds Mondial de la lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme (FM) a pris une action décisive, et les résultats sont en train de suivre. Gabriel Jaramillo, Directeur Exécutif par Intérim a dirigé une vaste réforme du Secrétariat, avec comme résultats : un renforcement de la prédiction et de la gestion financière, la mise sur pied d’un nouveau modèle économique, et un succès de son action. Un nouveau directeur exécutif est attendu pour le début de 2013.
Cette année, 1.3 milliard US$ ont déjà été décaissés par le FM et l’on espère décaisser un peu plus 3 milliard US$ au total en 2012.
En septembre dernier, une nouvelle approche a été adoptée pour améliorer le financement des pays, le rendant plus prévisible, fiable, flexible et plus fructueux. L’élément clé ici étant la réduction du temps d’attente et l’amélioration du taux de réussite global des demandes de financement.
Il faut dire que, sans l’entière confiance des donateurs et sans leurs investissements, le FM ne peut atteindre ses objectifs. En 2012, on a remarqué une amélioration des contributions des donateurs, qui ont été payées à temps, comparé aux années antérieures, ceci démontre une confiance grandissante des donateurs quant aux transformations qui ont lieu en ce moment dans le FM.
Le 25 Septembre dernier, le SG l’ONU, Ban Ki-Moon a organisé au cours de l’AG un diner intitulé ̏Chaque Femme, Chaque enfant ̋, et cet événement a été une opportunité pour reconnaitre le travail du FM dans la santé de la mère et de l’enfant.
Le FM avec ces réformes aura besoin de nouveaux partenaires pour atteindre son objectif de lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme.
Gaston Wamba
Santé maternelle et infantile
2. Lancet (editorial) – Santé infantile: réduire les inégalités
Titre original: Child health: reducing inequities
http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61742-5/fulltext
L’Objectif de Développement du Millénaire 4 (OMD 4) est de réduire de deux tiers le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans, entre 1990 et 2015. Alors que la plupart des pays Africains sont loin d’atteindre cet objectif d’ici 2015, des progrès considérables sont notés par le Niger par des réductions beaucoup plus importantes de la mortalité infantile et des gains de couverture des interventions en matière de survie des enfants. En effet, les données de 2010 montrent que la mortalité infantile au Niger a chuté de 43% entre 1998 et 2009, passant de 226 à 128 décès pour 1000 naissances vivantes. Le taux annuel de réduction étant de 5.1%, qui dépasse alors les 4.3% nécessaires pour atteindre l’OMD4. Par ailleurs, ce taux dépasse largement les taux enregistrés dans les pays voisins comme au Bénin (2.2%), Burkina Faso (0.8%), Tchad (0.9%), Mali (1.8%) and Nigeria (2.0%)(*)
En exploitant cette situation dans le cadre du compte à rebours pour 2015, une analyse en profondeur des facteurs qui sous-tendent ces progrès montre que trois stratégies synergiques ont permis à ce pays pauvre du monde (186ème sur 187 selon IDH2011) de réduire considérablement sa mortalité infantile. En premier lieu la priorité a d’abord été accordée à l’accès universel aux soins de santé primaires aux femmes et enfants depuis 1990. Plus spécifiquement, le gouvernement du Niger s’est penché sur interventions visant à réduire sensiblement la mortalité due au paludisme, pneumonie, diarrhée ainsi que la rougeole. Ainsi, l’accessibilité géographique par la construction des centres de santé et des postes de santé périphériques ainsi que le renforcement des capacités des prestataires de ces structures fût l’une des préoccupations du gouvernement dès 2005. Ceci a permis un accès aux soins à moins de 5 km à toute la population. Parallèlement en 2006 le souci d’accroître l’accessibilité financière aux soins fera que le président décrète la gratuité des soins aux femmes enceintes et aux enfants. Ceci a connu du succès grâce à un fort engagement du gouvernement après qu’il ait bénéficié de l’Initiative PPTE en 2000. Par ailleurs, en 2007, un programme d’agents de santé communautaires rémunérés fût créé afin que ceux-ci s’occupent des principales causes de décès chez les enfants par des soins préventifs, promotionnels et curatifs rapprochés. En second lieu, la généralisation de la distribution des moustiquaires imprégnées d’insecticides à longue durée d’action, de la vaccination contre la rougeole ainsi que la supplémentation en vitamine A lors des campagnes de masse fût d’une grande utilité. En dernier lieu, la crise nutritionnelle de 2005 et 2006 a poussé le gouvernement à s’atteler à renforcer les programmes de prise en charge de la malnutrition.
Ainsi, les politiques gouvernementales favorisant l’accès universel, la fourniture de soins de santé gratuits pour les femmes enceintes et les enfants, et les programmes de nutrition décentralisés ont permis au Niger de réduire la mortalité infantile à un rythme qui dépasse ce qui est nécessaire pour répondre à l’ OMD 4.
Manassé Nimpagaritse
UHC & post-2015
3. Revue Canadienne de Santé Publique – Les interventions de subvention du paiement des soins renforcent l’empowerment des communautés au Burkina Faso
Vol. 103, No 7 (2012)
Oumar M. Samb, Valéry Ridde
Objectif : Cette recherche évalue l’impact des interventions de subvention du paiement des soins sur le pouvoir d’agir (empowerment) des membres des Comités de gestion (Coges) communautaires des services de santé et de leur organisation au Burkina Faso.
Participants : La collecte des données s’est effectuée en 2010 dans huit centres de santé primaire pendant six mois auprès de 140 personnes.
Lieu : Trois districts sanitaires du Burkina Faso (Dori, Sebba et Ouargaye).
Intervention : Depuis 2006, le gouvernement subventionne 80% des coûts des soins obstétricaux et néonataux d’urgence pour les femmes enceintes. Depuis 2008, une ONG prend en charge les 20 % restant et elle subventionne à 100 % les soins pour les enfants de moins de cinq ans à Dori et Sebba. De plus, une stratégie communautaire d’exemption du paiement pour les indigents a été organisée dans ces trois districts.
Résultats : Les interventions ont renforcé le pouvoir d’agir des membres des Coges et de leur organisation. Cela se traduit par une plus grande capacité à s’impliquer dans la résolution des problèmes de santé de la communauté. L’intervention de l’ONG spécifiquement à Dori et Sebba fait que le renforcement du pouvoir d’agir y est plus grand qu’à Ouargaye.
Conclusion : La subvention du paiement des soins au point de service est porteuse d’un fort potentiel de renforcement du pouvoir d’agir des membres des Coges et de leur organisation.
Peter Delobelle