Par Morris Kouame
La couverture universelle a été résolument mise sur l’agenda de la politique de santé mondiale lorsque l’Assemblée Mondiale de la Santé en 2005 a adopté une résolution invitant les Etats membres à poursuivre la couverture universelle. Un des principaux objectifs de cette résolution est de réduire la dépendance aux paiements directs et promouvoir des mécanismes de prépaiement pour financer les soins de santé (WHO/EIP/HSF/PB/05.01/).
Ainsi donc, face à l’évidence croissante des effets catastrophiques des paiements directs des soins de santé, qui poussent particulièrement un grand nombre de ménages vers la pauvreté (WHO/EIP/HSF/PB/05.02/), plusieurs gouvernements africains ont mis en place diverses politiques visant à améliorer l’accès des populations aux soins sous plusieurs approches.
L’approche sélective a été utilisée et cible la gratuité de certaines prestations (césarienne, dialyse), la gratuité des soins pour certaines catégories sociales (indigents, personnes âgées, femmes enceintes, enfants de moins cinq ans) ou la gratuité partielle ou totale pour certaines affections (tuberculose, VIH/SIDA). Cette approche sélective a été conduite par plusieurs pays tels que le Burkina Faso, Burundi, Ghana, Mali, Niger, Sénégal, Sierra Leone, et Tanzanie.
L’approche « universaliste » a été implantée dans cinq pays (Liberia, Madagascar, Népal, Ouganda, Zambie).
Seuls deux pays, l’Afrique du Sud et le Kenya, ont opté pour une approche « mixte », combinant à la fois l’exemption pour une partie de la population et l’exemption pour certains types de services à l’ensemble de la population (Valéry RIDDE, Emilie Robert & Bruno Meessen 2010.)
Ces différentes politiques d’exemption connues généralement sous le nom de « gratuité » ont fait l’objet d’évaluation. Les résultats de celles-ci ont permis de noter que, dans la plupart des pays africains, les décisions de rendre « gratuit » l’accès aux soins de santé ont été des décisions politiques prises « à chaud » ou des politiques « spontanées » qui dans la plus part des cas, ont été prises par le président de la république, et donc à priori sans une étude préalable. Cela a conduit le plus souvent à une improvisation de la mise en œuvre (Meessen et Al 2011) et à une opérationnalisation hâtive de cette décision présidentielle subite. Ces stratégies d’urgence mises en œuvre de façon précipitée mettent en péril les bénéfices qu’on aurait pu tirer des mesures d’exemption. Car la réussite des mesures de gratuité nécessité la mise en place de mesures efficaces de compensation des dépenses engagées par les formations sanitaires.
Les évaluations ont également permis de mettre en exergue les différentes pressions exercées par l’abolition du paiement des soins sur les systèmes de santé (Valéry RIDDE, Emilie Robert & Bruno Meessen 2010.)
Si l’abolition a permis d’une part de couvrir des besoins jusqu’alors négligés et de rapprocher la demande de l’offre (Fafchamps, M. & Minten, B. 2007) et d’autre part de contribuer à améliorer l’accès aux services de santé avec une incidence positive des dépenses de santé pour les groupes concernés (Asante, F.A., Chikwama, C., Daniels, A. & Armar-Klemesu, M.Ghana Medical Journal 2007.), les évaluations ont montré également le revers de la médaille des politiques d’exemption mal préparées. Les différentes fonctions du système de santé sont d’une part en constante interaction et en tension continue (WHO, 2007,) et d’autre part les mesures prises dans le cadre de la gratuité n’atteignent que très partiellement leurs objectifs.
Les iniquités perdurent, la fréquentation des services de santé par les pauvres n’augmente pas toujours de façon significative et pérenne, la gratuité reste payante (informellement), les prestataires (hôpitaux) sont fragilisés (gestion plus compliquée, problèmes de trésorerie) alors que l’on souhaite pourtant les « responsabiliser » à travers des réformes statutaires telles que la réforme hospitalière. En somme, des greffes assez brutales mal tolérées par le système de santé. Pourtant, ce ne sont pas les expériences qui manquent et dont on pourrait s’en servir pour optimiser la réussite de nouvelles expériences.
Conduire une politique avec succès, nécessite de s’intéresser aux leçons des expériences réalisées dans d’autres contextes.
Dans le cadre des politiques d’abolition des frais d’accès aux soins de santé, les expériences pays ont été l’objet de larges diffusions à travers des ateliers, des conférences et ce dans le souci de permettre aux pays qui voudraient bien emprunter ce chemin, d’éviter les mêmes erreurs et de le réussir. Cependant, ce partage d’expériences a-t-il vraiment servi ?
Tirer des leçons de ces expériences conduirait à une démarche progressive, fondée sur une analyse de la capacité du système de santé à accepter le « greffon ». Rendre gratuites des prestations indisponibles a peu de chance d’accroître l’utilisation des services de santé.
Pourtant, réduire la mortalité, réduire les iniquités, et bien sûr atteindre les OMD requièrent la prise de mesures urgentes.
Les illustrations ne manquent pas. La Côte d’ivoire en est une. Après dix années de crise, il a été décidé d’assurer un accès gratuit à toutes les prestations dans les formations sanitaires publiques. Pourtant les dix années de crise ont désorganisé gravement l’offre de soins publique. Les ressources humaines déjà insuffisantes ont trouvé d’autres activités (migration vers les ONGs), les équipements ne sont ni entretenus ni renouvelés. La Pharmacie de santé publique (PSP), structure centrale chargée d’approvisionner les structures sanitaires publiques, croupit sous le poids de la dette, se trouve donc incapable d’assurer la disponibilité des médicaments dans les établissements sanitaires.
Après huit mois de mise en œuvre, le bilan a été sans équivoque comme l’a reconnu Madame le Ministre de la santé: dysfonctionnement dans la mise en œuvre de la mesure, indisponibilité de médicaments, corruption et comportement indélicat de la part de certains prestataires (vols et détournement de médicaments) et de conclure que « des difficultés majeures persistent et cela empêche le processus de connaître un déroulement satisfaisant ». Aucune lisibilité ne pointe à donc l’horizon pour espérer des progrès. Dans ces conditions, une analyse succincte de la situation aurait montré qu’une amélioration de l’accès aux soins des populations ne pouvait être obtenue par la gratuité de ces soins indisponibles.
Non seulement cette amélioration ne fut pas obtenue, mais les comportements « adaptatifs » ont désorganisé davantage les formations sanitaires et ont dégradé leur image aux yeux des populations.
Le « généreux » universalisme prônée fut abandonné huit mois plus tard pour une gratuité réduite à des cibles de « prédilection » (femmes enceintes, enfants de moins cinq ans)..
Si l’on fait l’hypothèse que les gouvernants sont rationnels, ce type de décision ne peut avoir pour objectif d’améliorer l’accès aux soins. Un coup d’œil autour de soi aurait suffi pour prendre une autre décision. S’agissait-il avant tout de s’inscrire dans les attentes actuelles des partenaires?
(Pour bénéficier de l’initiative PPTE ?). Et quels sont les objectifs des partenaires au développement qui ont accompagné cette réforme ? S’agit-t-il avant tout d’aider ? Cela conduit probablement à s’interroger sur le rôle des managers et des policymakers des systèmes de santé dans la mise en œuvre des décisions politiques même si celles-ci émanent du chef de l’état. Si une décision est prise par un Chef d’Etat, doit-elle obligatoirement être appliquée par les acteurs des systèmes de santé même si des indices et des évidences probants d’échec sont visibles? Vouloir assurer la gratuité des soins à la toute la population ivoirienne était-elle réaliste et réalisable au regard du contexte ?
Le cas de la Côte d’Ivoire conduit nécessairement à ces interrogations, celui des autres pays les renforce : quels sont les objectifs du partenariat de l’aide au développement ? Le développement de quoi, de qui ? Quel est le rôle des managers au niveau du Ministère en charge de la santé ?
L’Afrique, souffre d’un manque de politique globale de développement dont les acteurs nationaux sont prioritairement responsables, car ce sont eux qui doivent définir les priorités de développement basées sur l’évidence, utiliser efficacement les ressources nationales pour financer et engager les partenaires au développement à soutenir cette politique. Je souhaite que cela soit ainsi pour la Côte d’Ivoire qui à l’instar des autres pays envisage la mise en place d’un projet d’assurance maladie universelle.
L’atelier de « réflexion sur le financement de la santé vers la couverture universelle en santé » qui se tiendra du 08 au 12 Octobre prochain à Abidjan vient à point nommé car même la mise en place d’un tel projet nécessite des préalables et une planification cohérente. J’ose croire que l’expérience de la gratuité généralisée servira de base pour un projet plus cohérent qui répond aux besoins des populations et dont le montage s’entoure des garanties permettant d’assurer sa pérennité. Quelque soit le modèle qui sera choisi, il devra être mixte et devra combiner plusieurs approches (gratuité, financement à travers les primes d’assurance, l’impôt, financement basé sur la performance, aide des bailleurs…).