Editorial : La Gauche au pouvoir en France : un appel et un espoir pour le renforcement de la solidarité pour la lutte contre le VIH/SIDA

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par Basile Keugoung

VIH/SIDA

 1. Huffington Post – Can Patent Pools Get More AIDS Drugs to Patients?

David de Ferranti;

http://www.huffingtonpost.com/david-de-ferranti/aids-drugs_b_1404218.html

Commentaire par Damien Porcher

La question de l’accessibilité aux médicaments pour les malades de VIH/SIDA continue de susciter des interrogations malgré les efforts entrepris au niveau international. Et face  à la baisse drastique des financements du Fonds mondial de luute contre le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose, David de Ferranti, (President de Results for Development Institute) dans ce blog s’interroge sur l’accessibilité aux médicaments ARV pour les patients du VIH/SIDA  dans les années à venir et propose des pistes de solutions afin de permettre un accès plus large surtout dans les pays intermédiaires et ceux à faible revenu. Pour l’auteur face aux ressources insuffisantes, les gestionnaires de programme SIDA et les défenseurs pour l’accès aux soins  du VIH/SIDA, doivent poursuivre les efforts en cours qui peuvent contribuer au traitement à un coût abordable.

Cependant,  pour David Ferranti, si les gouvernements et les donateurs peuvent actuellement avoir les médicaments à des prix abordables en achetant avec plusieurs fournisseurs, est ce que cette stratégie pourrait permettre aux pays pauvres d’avoir accès aux nouveaux médicaments qui sont efficaces ? Cela ne serait pas le cas car, certains nouveaux médicaments pourraient être brevetés dans les pays en développement, ce qui les rendrait trop chers pour les patients pauvres dans ces pays. L’auteur propose donc de mettre en place une communauté de brevet  dont le rôle sera de négocier avec des compagnies pharmaceutiques à accorder des licences à un grand nombre de laboratoires qui auront le droit de fabriquer et commercialiser les génériques ARV en retour pour des redevances modestes au titulaire du brevet. Ainsi donc, la concurrence entre les fabricants de médicaments génériques, avec leurs faibles coûts de fabrication, pourrait  maintenir des prix bas au profit des patients.

 

Financement et Politiques de santé

2. BMJ (editorial) – Antibiotic drug research and development

Jean-Pierre Paccaud;

http://www.bmj.com/content/344/bmj.e2591?etoc=

La santé internationale est chaque jour confrontée à des défis majeurs auxquels une conjugaison des efforts du secteur public  et celui du privé s’avère nécessaire. En effet, la résistance aux antimicrobiens se propage dans le monde entier et les forces traditionnelles du marché ne seront plus en mesure de fournir la quantité d’antibiotiques nécessaires que le monde aura besoin. En plus de cette situation, le coût de ces antibiotiques  affecte de plus en plus les patients pauvres. L’OMS en charge de la santé mondiale, a récemment publié une analyse critique de la situation, ainsi que les mesures qui devraient être prises pour faire face au traitement. Cependant, aucune perspective de recherche sur les nouveaux antibiotiques n’a été mentionnée. Pourtant le développement des antibiotiques a été de plus en plus difficile ces dernières années malgré les progrès énormes dans le domaine des sciences biologiques et la difficulté d’identifier de nouveaux mécanismes pour tuer les bactéries pathogènes de l’homme ont découragé les rares entreprises qui sont encore actives dans le domaine.  Pour l’auteur de ce blog, Jean-Pierre Paccaud, Directeur de ‘Business Development’, il apparait donc de toute évidence, qu’il n’est plus nécessaire de compter sur la concurrence directe entre les seules entreprises privées  pour conduire à l’émergence de nouveaux médicaments. Citant les conclusions d’une étude, il affirme qu’il est aujourd’hui nécessaire de partager les risques du processus de développement de médicaments antibiotiques en répartissant la charge sur toutes les parties prenantes, du milieu universitaire vers le secteur privé, comme une réponse potentielle à l’actuel partage pour la résolution des crises. Ainsi le partage des ressources, des compétences et de l’information devrait promouvoir des approches novatrices et un changement de paradigme des méthodes classiques d’identification des agents antibactériens. Pour l’auteur,  si le secteur privé est mal équipé pour relever le défi pour des raisons économiques et si  la communauté des anti-infectieux est réticente à adopter des approches novatrices, qui va alors développer les prochaines générations d’antibiotiques? Il est donc primordial de continuer à investir massivement dans la recherche afin d’assurer une gamme de produits renouvelables, car tout nouvel antibiotique peut éventuellement devenir obsolète. La vie sur le marché des antibiotiques est souvent courte alors que les bactéries deviennent résistantes malgré les mesures préventives. Il est donc raisonnable que le développement d’antibiotiques soit la responsabilité du secteur public. La bataille contre la résistance antimicrobienne exige  donc des approches novatrices, et des efforts soutenus sont nécessaires pour produire de nouveaux antibiotiques, contrôler leur utilisation, et à veiller à ce que chaque patient ait accès à ces médicaments à un coût abordable.

3. BMJ (feature) – How collaboration is providing new drugs for neglected diseases

Janice Hopkins Tanne;

http://www.bmj.com/content/344/bmj.e2453

L’auteur de cet article développe le concept de « partenariat de développement de produits » appliqué aux maladies négligées. Le principe de ces partenariats est d’établir des ponts entre l’industrie pharmaceutique d’une part et les organisations à but non lucratif et les universitaires d’autre part, dans le but de mutualiser les expertises de ces derniers en matière de développement de médicaments et de vaccins avec le réseau de production et distribution des compagnies pharmaceutiques.

En dépit de la longue liste des maladies négligées et de leur forte prévalence dans le monde – l’auteur de l’article cite le chiffre de 1,4 milliards de personnes affectées –, le nombre de nouveaux médicaments développés est paradoxalement très faible. Pour parer à cette situation, de nouvelles voies sont indispensables : repositionner des médicaments existants pour un nouvel usage, développer de nouveaux médicaments pour traiter les maladies négligées et de nouveaux vaccins pour prévenir ces maladies.

Les Partenariats de Développement de Produits

Dans ce contexte, les partenariats de développement de produits (PDPs) sont à la mode, en témoigne la déclaration de Londres sur les maladies tropicales négligées (Janvier 2012). Les fonds publics et philanthropiques supportent le risque et le coût de la R&D, interviennent ensuite les compagnies pharmaceutiques pour commercialiser et distribuer les produits. Le principe des PDPs a déjà été appliqué avec succès pour des maladies telles que la malaria (Novartis) et la méningite (Serum Institute of India/OMS).

L’intérêt des compagnies pharmaceutiques pour les PDPs tient également au fait que les universitaires ont une connaissance pointue de la biologie parasitaire. Les agents pathogènes mutant et étant toujours plus résistants, les compagnies pharmaceutiques ne peuvent se passer de l’expertise académique en la matière. GlaxoSmithKline travaille ainsi de concert avec le monde académique pour trouver de nouveaux médicaments contre la malaria et la tuberculose.

Repositionnement

L’auteur insiste, par ailleurs, sur l’intérêt de repositionner des médicaments existants pour traiter les maladies négligées.  La mutualisation de différentes sources de données sur les médicaments et les maladies permet d’obtenir une signature de ces médicaments et maladies, de les comparer et, par conséquent, d’établir des similarités entre un médicament existant et une maladie.

Dans l’hypothèse de résultats concluants, cette technique peut représenter un gain de temps important, dans la mesure où les phases préliminaires de toxicité et de pharmacocinétique ont été déjà validées.

Susan Wyllie, de l’Université de Dundee (Ecosse), suggère notamment d’emprunter cette voie dans le cas du traitement de la leishmaniose viscérale en repositionnant le fexinidazole en thérapie orale. Les essais de phase I ont été déjà réalisés.

L’auteur de l’article semble faire preuve d’optimisme quant aux perspectives offertes par ces nouveaux partenariats. Toutefois, la présentation de ces derniers est incomplète. En effet, il aurait été intéressant de soulever la question du prix des vaccins et médicaments « en sortie » du partenariat. Comment est fixé ce prix ? Qui fixe ce prix ? Qui gère les royalties ? Sont-elles réinvesties ? Comment ? Autant de questions qui méritent d’être posées et qui aurait certainement donné plus de crédibilité à l’article.

4. Globalization and health – Global health funding and economic development

Greg Martin et al.;

http://www.globalizationandhealth.com/content/8/1/8/abstract

Les auteurs de cet article analysent l’impact d’un financement accru et soutenu de la santé (initiatives de santé publique et infrastructures) sur la prospérité économique d’un pays, et de sa population.

Selon eux, alors que les effets positifs d’un accroissement de la richesse nationale sur le niveau de santé de la population sont indéniables et reconnus par la communauté scientifique et politique, l’équivalence de cette proposition n’est pas forcément discutée. Les auteurs de l’article entendent ainsi « démontrer », ou plutôt convaincre, que la santé est un « moteur majeur de la croissance économique », et que, par conséquent, les investissements de santé publique doivent être à la hauteur de ces enjeux.

Pour étayer ces propos, l’article emprunte deux voies. Dans un premier temps, le bien-fondé des investissements massifs dans la santé serait justifié par une posture morale individuelle de main tendue, dont l’expression collective devrait refléter la somme de ces inclinations individuelles. Le problème, selon les auteurs, réside dans le fait que la décision collective, du fait notamment de l’hétérogénéité des groupes et de la poursuite d’objectifs court-termistes, ne correspond pas à la somme de ces expressions individuelles : la décision collective est défaillante, reléguant des secteurs essentiels tels que la santé en terme d’investissement et de financement prioritaire.

Dans un deuxième temps, les auteurs s’attachent à démontrer la rationalité économique d’un financement de la santé et des systèmes de santé. Ils avancent que la santé est un maillon essentiel de l’environnement économique, sans quoi toute marche vers la prospérité et la sécurité sera vaine et moralement indéfendable. La « démonstration » s’appuie sur 4 arguments:

des populations en bonne santé sont plus productives

l’anticipation des soins réduit la charge des coûts de santé futurs

l’amélioration de la santé est un résultat/objectif économique et de développement en soi

les dépenses de santé (personnel, matériel, infrastructures) participent au « multiplicateur Keynésien ».

Les exemples cités visent à appuyer ces éléments. Tout d’abord, les Etats-Unis dont l’élévation de l’espérance de vie entre 1970 et 2000 aurait généré un « surplus productif » de près de 3000 milliards US $ par an. Par ailleurs, la question du capital humain, en particulier le problème de la santé infantile, est mise en avant pour convaincre que les sous-investissements de santé obèrent significativement la productivité, donc la croissance économique et le développement,  et, qu’au contraire, des investissements soutenus sont décisifs. Les auteurs préconisent, à ce titre, de soutenir financièrement la lutte contre les maladies tropicales négligées. Enfin, l’accent est mis sur un nécessaire financement continu et orienté des investissements de recherche relatifs au VIH, la tuberculose et le paludisme, dont les bénéfices économiques sont réels.

 

Commentaire

Equivalence entre la croissance économique et l’amélioration de la situation sanitaire

L’équivalence soulevée et « démontrée » par les auteurs de cet article, entre la croissance économique et l’amélioration de la situation sanitaire, est relativement pertinente. La santé est un réel déterminant du bien-être d’une population, et de sa prospérité, au sens très large, et non simplement une conséquence d’un accroissement économique.

D’ailleurs, les auteurs citent Robert F.Kennedy pour justifier l’inadéquation entre la définition du PNB et les déterminants « écologiques » de notre vie, au premier rang desquels la santé joue un rôle majeur. Nous pouvons ajouter que le PNB, fusse-t-il utilisé en masse pour parler de la richesse d’une nation, est inadéquat a fortiori pour justifier seul une amélioration du niveau de santé. En effet, le PNB ne donnant aucune indication de la répartition de cette richesse, on peut difficilement conclure que les effets d’un accroissement économique à l’échelle d’une nation entrainent une amélioration homogène de l’état de santé de la population.

 

Effet multiplicateur Keynésien

Les auteurs de l’article semblent croire au miracle des externalités positives sur l’économie en général dues à des dépenses accrues en matière de santé. Nous ne réfutons pas la réalité de ces externalités positives sur les agrégats économiques, mais force est de constater que les conditions telles qu’elles sont décrites dans l’article – l’argent dépensé (salaires personnel, achat d’équipement) profiterait au circuit « local » de l’économie  – ne sont en général pas réunies pour atteindre l’effet multiplicateur recherché. Par exemple, l’aide fournie est trop souvent assortie de conditions de recours à des fournisseurs propres aux pays donateurs.

Ce point est certes soulevé par les auteurs, mais mériterait un traitement plus important : l’article laisse penser que les pays donateurs ont changé de stratégie en la matière. Ce qui n’est malheureusement pas encore le cas.

 

Orientation de l’article

On peut reprocher le traitement inégal réservé aux « grandes maladies ».  En effet, l’article fait la part belle au VIH, à la tuberculose, au paludisme ainsi qu’aux maladies tropicales négligées. Ainsi, les références aux actions du programme PEPFAR, des organisations de santé globale telles que GAVI, le Fonds Mondial et UNITAID sont nombreuses. Ce traitement n’est qu’une demi-surprise quand on sait que les auteurs travaillent pour un au sein d’une unité de recherche de l’armée américaine et pour les deux autres au sein d’UNITAID. Mais on peut s’étonner que le financement des maladies non-transmissibles (diabète, cancer, maladies cardiaques et respiratoires), pour lesquelles la charge de morbidité à l’horizon 2030 avoisinera les 54% dans les pays à faible et moyen revenu, soit occulté dans les propositions avancées.

Le lien entre la croissance économique et les maladies non-transmissibles mériterait à plus forte raison d’être questionné, dans la mesure où les pays en voie de développement devront, comme indiqué précédemment, supporter une charge croissante de maladies non-transmissibles, maladies caractéristiques auparavant des pays dits développés. Il serait ainsi intéressant d’étudier l’impact d’un accroissement économique national sur l’augmentation de la prévalence des maladies non-transmissibles. Les résultats permettraient peut-être d’aborder la question de l’amélioration sanitaire sous un autre angle.

Damien

 

5. GAVI – GAVI Alliance secures lower price for rotavirus vaccine

http://www.gavialliance.org/library/news/press-releases/2012/gavi-secures-lower-price-rotavirus-vaccine/

GAVI achètera 132 million de doses du Vaccin Rotavirus à un prix de 2,5 US$ la dose. Ceci représente une baisse du coût du vaccin de 2/3 grace à la collaboration entre GAVI, UNICEF, la Fondation Bill et Melinda Gates et les 2 fabricants de vaccin ‘GlaxoSmithKline et Merck & Co. Inc’.

Cette baisse de prix est le résultat de plusieurs éléments clés: l’achat par avance des vaccins et la garantie de l’achat à court et à long terme des vaccins

6. Lancet – WHO plans new yaws eradication campaign

John Maurice;

http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60581-9/fulltext

Depuis toujours, le pian  fait partie de la vie dans le sud du Ghana, caractérisée par la pauvreté et l’éloignement des services de santé. Il s’agit d’une maladie causée par une bactérie, se localisant au niveau des os et de la peau, chez les enfants entre 5 et 15 ans. 10% de ces enfants finiront par souffrir de douleurs osseuses invalidantes, de lésions des tissus mous et des déformations. Pourtant, une dose unique d’un antibiotique peu coûteux le benzathine benzylpénicilline,  pourrait faire l’affaire. Seulement, l’injection de pénicilline est connue pour être douloureuse et ne peut qu’être administré que par les agents de santé. La recrudescence du pian dans les communautés a permis de le classer récemment sur la liste OMS des 17 maladies tropicales négligées (MTN).De 1952 à 1964, l’OMS et l’UNICEF ont entrepris une campagne de masse contre le pian. La campagne a réduit la prévalence du pian de 95%. La plupart des observateurs pensaient que le travail serait vite terminé. Mais non, le pian est retourné à un grand nombre de ses anciens terrains de chasse dans certaines parties d’Afrique, d’Asie du Sud, et des îles du Pacifique. Et ce, subrepticement, car la plupart des pays où la campagne de masse a pris fin avaient cessé de rapporter les cas et les rares endroits où la surveillance a été poursuivie ou reprise ont vu de nombreuses preuves d’une résurgence de l’infection. Les raisons possibles étaient un changement brusque d’une maladie dans des systèmes de santé encore fragiles ; un mauvais système de surveillance ; un  recours trop fréquent à la recherche clinique, plutôt que sérologique; une faible volonté politique et le manque de financement ; les problèmes d’approvisionnement en médicaments, et la sensibilisation insuffisante des communautés et la mauvaise acceptation du traitement par injection.

Une étude réalisée dans une île Papouasie-Nouvelle-Guinée, où le pian est endémique a montré de façon concluante qu’une dose orale unique d’azithromycine, un macrolide, est aussi efficace dans la guérison des enfants de pian que le benzylpénicilline benzathine administrée jusqu’ici par injection.

Un mois après la publication de l’étude dans le Lancet, l’OMS a organisé une réflexion sur l’éradication possible du pian. Au cours de la réunion, le Ghana, a annoncé les résultats préliminaires d’une étude en cours qui semble susceptible de venir à la même conclusion que l’étude précédente. L’Inde a décrit une campagne réussie qui avait été entreprise entre 1996 et 2003. C’est ainsi que l’offensive contre le pian a été lancée et les experts ont établi une stratégie d’éradication qui appelle pour une dose unique de l’azithromycine administrée à des populations entières dans les zones connues pour le pian. Le premier traitement de masse sera suivi de 6 mois d’enquêtes pour détecter et traiter les cas restants. Dans l’intervalle entre les enquêtes 6-mois, les agents de santé communautaires assureront le suivi et le traitement les personnes infectées et leurs proches.

La réunion s’est soldée par une décision unanime de lancer une nouvelle campagne d’éradication du pian. Pourquoi cette nouvelle campagne devrait-elle réussir? La raison principalement évoquée était l’existence d’un nouveau traitement qui permet d’éviter un bon nombre de problèmes rencontrés avec le traitement traditionnel. L’expérience de l’Inde a donné de l’espoir quant au coût réduit de l’activité, mais il faudrait  quand même des fonds. Heureusement, qu’une fenêtre d’opportunité s’est ouverte ces dernières semaines avec le lancement de l’initiative mondiale pour contrôler ou éradiquer les MTN ; où le président de Microsoft Bill Gates à cet effet a promis 363 millions US$. L’engagement financier, politique, technique, tout au long du processus est indispensable sans oublier le besoin d’un solide système de surveillance et de diagnostic, associé à un grand nombre de plaidoyer.
D’après l’étude menée en Papouasie-Nouvelle-Guinée, la résistance thérapeutique est presque inexistante dans les communautés où l’azithromycine n’a pas été utilisée dans le passé et où le pian se produit. Mais par mesure de prudence, l’antibiotique sera utilisé seulement dans les campagnes de masse.

En fin, obtenir un engagement politique soutenu pour une maladie avec un bas profil épidémiologique  se réduit au fait que maintenant nous avons un moyen facile de se débarrasser d’une maladie qui provoque des années de souffrance chez les jeunes enfants. Comment pouvons-nous justifier moralement ne pas l’utiliser? La raison pour se débarrasser de cette maladie est le fait que nous pouvons le faire-facilement, à peu de frais, et, je l’espère, rapidement.

Laure Fotso

7. Lancet (Viewpoint) – Balance between clinical and environmental responses to infectious diseases

Justin V. Remais et al.;

http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61227-0/fulltext

Un équilibre entre les stratégies cliniques and environnementales contre les maladies infectieuses

 

Commentaire rédigé par Jeanne Tamarelle

Traditionnellement, le traitement des maladies infectieuses consiste en l’administration de soins médicaux et de médicaments. Pour des cas de contamination très isolés, ce traitement peut être suffisant, mais la plupart des maladies infectieuses sont véhiculées par l’environnement habituel du patient, notamment dans les zones du globe où les conditions de vie augmentent l’exposition aux agents infectieux. Il est donc important lors de la prise en charge d’un malade, de le traiter cliniquement mais il est nécessaire, afin que ces efforts ne soient pas vains, de traiter le problème à la source c’est-à-dire de « traiter » l’environnement du patient.

Cette approche est très répandue dans le cas de certaines maladies, comme le saturnisme, lié à la présence de plomb dans l’organisme. Historiquement, des médecins dans les années 50 et 60 ont averti la communauté de la nécessité de traiter l’environnement des patients atteints de saturnisme, en trouvant la source et en limitant le risque de contraction de la maladie. La pression de ces médecins a permis de mettre en place un système préventif du risque de réexposition.

Contrairement aux risques liés aux contaminations par agents chimiques, la présence d’agents pathogènes dans l’environnement et véhiculés par celui-ci est très peu prise en compte dans l’éradication d’une maladie, qui repose surtout sur un traitement clinique de celle-ci. De nombreux agents infectieux sont présents dans l’eau, la nourriture, les sols, l’air ou véhiculés par des organismes non-humains susceptibles de transmettre une maladie à l’homme. Ils survivent dans l’environnement, s’y multiplient et s’y répandent. Il est donc très facile par simple contact, ingestion d’aliments souillés ou inhalation de contracter des maladies, parmi lesquelles certaines sont très répandues (les diarrhées et infections alimentaires, la dengue, la malaria, les infections à Staphylococcus aureus, ou la grippe).

Dans le cas des infections par des vers, il est très rare de coupler un traitement clinique avec un traitement de l’environnement du patient, et pourtant beaucoup sont transmis par le sol. Le patient a donc de fortes chances de rentrer dans un cycle de guérison/réinfection mais avec des symptômes de plus en plus graves.

Une approche plus intéressante et plus efficace repose sur le principe : prévenir plutôt que guérir. Il est nécessaire de mettre en place des stratégies environnementales lors d’un traitement et d’insister sur l’importance de l’hygiène de vie, de l’accès à l’eau potable, de la mise en place de système d’évacuation des déchets.

L’éradication de certaines maladies infectieuses telles que le choléra en Grande-Bretagne n’a pas eu lieu par simple traitement clinique des malades, mais par une action combinée avec le traitement de l’environnement qui a pris la forme d’une grande campagne de renforcement de l’hygiène de vie. De même les infections nosocomiales ont été franchement limitées par l’introduction de pratiques élémentaires à l’hôpital dans le traitement des locaux et des instruments Les efforts actuels pour éradiquer la poliomyélite ou réduire le nombre d’infections à souches bactériennes résistantes aux antibiotiques ne peuvent fonctionner que si l’on combine des actions cliniques avec des actions de prévention environnementale.

Se reposer uniquement sur le traitement médicinal d’agents pathogènes véhiculés par l’environnement n’est ni soutenable ni efficace économiquement. Il y a nécessité d’étudier spécifiquement chaque pathogène et ses voies de transmission, et ce, dans un lieu et un contexte précis, afin de fonder les traitements environnementaux sur les trois objectifs suivants :

– Contrôler les sources d’émission

–  Réduire les réservoirs environnementaux d’agents pathogènes

–  Limiter l’exposition aux risques

Cette étude est difficile pour beaucoup d’agents pathogènes, d’autant plus que ce sont des recherches qui nécessitent de multiples compétences, et que jusqu’à présent peu d’organisations soutiennent la recherche orientée vers le rôle de l’environnement dans le traitement des maladies infectieuses, et peu de fonds permettent d’obtenir les données clés liées aux agents pathogènes. Dans la promotion de cette nouvelle approche, il est certain que les médecins ont un rôle à jouer pour faire pression sur la communauté.

 

Recherche

 8. TMIH – Community participation and voice mechanisms under performance-based financing schemes in Burundi

Jean-Benoît Falisse et al.;

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3156.2012.02973.x/abstract

Objectif: La participation communautaire est souvent décrite comme une clé dans les soins de santé primaires dans les pays à faibles revenus. Les récentes initiatives de financement basées sur la performance ont renouvelé l’intérêt de cette stratégie en mettant en doute la responsabilité de ceux en charge au niveau du centre de santé. Nous analysons la place de deux mécanismes de responsabilisation décentralisée dans un système de financement basé sur la performance: les comités de santé élus au sein des communautés et les organisations communautaires contractées comme vérificateurs de la performance des services de santé.

Méthode: Nous avons évalué 100 comités de santé et 79 organisations communautaires en utilisant les données originales recueillies dans six provinces du Burundi (2009-2010) et un cadre basé sur la littérature sur la participation communautaire en matière de santé et la Nouvelle Economie Institutionnelle.

Résultats: Les comités de santé semblent plutôt inefficaces, se concentrant sur le soutien au personnel médical et non sur la représentation de la population. Les organisations communautaires ne transmettent pas les informations sur les préoccupations de la population aux autorités de santé, mais ils ne représentent que quelques utilisateurs et n’ont pas la capacité à imposer des changements. Le financement basé sur la performance ne signifie pas automatiquement plus de «voix» de la population, mais introduit avec les organisations communautaires un complément intéressant aux comités de santé. Toutefois, des efforts importants restent nécessaires pour faire fonctionner les deux mécanismes. Des expériences et analyses supplémentaires sont nécessaires pour développer des mécanismes réellement efficaces de responsabilisation décentralisée au niveau du centre de santé.

 

 

 

 

 

 

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