Editorial- Le Mali entre le marteau et l’enclume : Un appel pour l’intervention de la Communauté internationale

Basile Keugoung

Les Etats d’Afrique sub-saharienne ont subi ces dernières décennies de nombreuses troubles politiques et des conflits armés qui ont déstabilisé les systèmes de santé et ont rendu ces systèmes de santé déjà faibles fragiles. Ceci a eu pour conséquence de faire reculer les indicateurs de santé et l’espérance de vie des populations.

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Politique de santé & financement

 

1. Leading group innovative financing – Recommendations from the task force on innovative financing for health

http://leadinggroup.org/IMG/pdf/Recommendations_TFFIS_for_Madrid_En_.pdf

 

La taskforce est un groupe de représentants de pays partenaires (Royaume-Uni, Italie, Brésil, Russie, France, Norvège, Espagne, Corée du Sud, Mali, Afrique du Sud) et de diverses organisations et initiatives internationales dans le domaine de la santé (OMS, Commission Européenne, UNITAID, GAVI/IFFIm, partenariat Faire Reculer le Paludisme, Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, TB Vaccines Initiative, Fondation Gates, PMNCH).

L’objectifs de ce groupe est de réunir les pays et partenaires autour des financements innovants dans le secteur de la santé afin de proposer une réflexion collective sur ce thème; d’évaluer les progrès et résultats des mécanismes existants dans le secteur de la santé; d’identifier les leçons tirées des mécanismes existants dans le secteur de la santé en vue de les améliorer et de les développer encore davantage et encourager la sensibilisation et l’appropriation en ce qui concerne les financements innovants ; et enfin, d’explorer des nouveaux mécanismes potentiels pour la santé.

 

Les travaux de ce groupe ont porté sur l’examen de quatre mécanismes de financement innovants existants à savoir la taxe de solidarité internationale sur les billets d’avion, l’IFFIm, l’AMC et Debt2Health, notamment à la lumière des critères de prévisibilité, de durabilité, d’additionnalité et d’appropriation par les pays.

A la suite de cet examen, des recommandations ont été émises pour chaque mécanisme. Ainsi pour la Taxe de solidarité internationale sur les billets d’avion, il a été recommandé  à UNITAID, aux pays donateurs, à l’OMS et aux donateurs   de rechercher des solutions en vue d’assurer davantage de prévisibilité. Pour l’ IFFIm, il faut poursuivre les efforts de plaidoyer et de communication afin d’attirer de nouveaux donateurs, en particulier des donateurs «AAA», pour rendre l’IFFIm plus efficient

Quant à l’AMC, il faut examiner l’efficience et l’efficacité du modèle de l’AMC  et assurer que les futures modèles AMC promeuvent l’existence d’une concurrence large.

Enfin, pour Debt2Health, Il faut établir un cadre global pour les conversions de dette, envisager des actions plus coordonnées entre créanciers et étudier la possibilité de contracter des accords de conversion de dette dans le cadre de Debt2health.

Au secteur privé, il s’agit de mobiliser  des ressources privées substantielles afin de contribuer à la santé mondiale, et envisager une participation plus large du secteur privé au financement de la santé.

Enfin des recommandations d’ordre global ont été émises :

  • ajuster les modèles actuels aux environnements changeants,
  • améliorer le plaidoyer et la communication pour les mécanismes existants et leur affectation à la santé,
  • explorer des options souples susceptibles de contribuer à mobiliser de nouveaux partenaires autour des outils existants :
  • mettre en place des outils adéquats pour l’engagement du secteur privé
  • et enfin élaborer des plans d’action concrets pour de nouveaux mécanismes

 

Morris Kouamé, Economiste de la santé, Health Consulting International

2.  KFF – Peace Corps, PEPFAR, Global Health Service Corps launch Public-Private Partnership to place medical professionals overseas

http://globalhealth.kff.org/Daily-Reports/2012/March/13/GH-031312-GH-Service-Partnership-Launch.aspx

Le Corps de la Paix, PEPFAR, et le Global Health Service, des organisations américaines ont annoncé un partenariat public privé pour envoyer les professionnels de santé américains dans les pays à faible revenu afin de palier à l’insuffisance de personnel. Ce programme débutera en juillet 2013 en Tanzanie, Malawi et en Ouganda. Les volontaires seront des formateurs qui travailleront dans les Instituts de formations pour le transfert de connaissances. Ils offriront également les soins aux patients.

Basile Keugoung

3. Lancet (Editorial) – Progress in sanitation needed for neglected tropical diseases

http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60412-7/fulltext

Outre les 3 maladies les plus médiatisées touchant les pays en voie de développement, que sont le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme, de nombreuses autres maladies méconnues, les maladies tropicales négligées*(MTN), rencontrées presque exclusivement dans les zones tropicales, causent chaque année des millions de décès et de handicaps. Géographiquement, les cas rencontrés coïncident avec les zones où les revenus sont les plus faibles et surtout avec les zones où les conditions d’hygiène sont les plus mauvaises.

C’est pourquoi dans la lutte contre les maladies tropicales négligées, l’accès à l’eau potable et à des conditions d’hygiènes correctes devrait être une priorité. Et pourtant, dans le plan mondial de lutte contre les maladies tropicales négligées, de l’OMS, l’accès à l’eau potable, à l’assainissement et à l’hygiène n’arrive qu’en dernière place sur un total de cinq mesures phares pour le recul des MTN.

Malgré cela, et malgré le fait qu’aucun acteur précis n’ait été désigné pour mettre en œuvre ce cinquième objectif, deux évolutions devraient nous intéresser.

La première est que selon le Rapport 2012 de l’OMS et de l’UNICEF sur les progrès en matière d’assainissement et d’alimentation en eau, 89% de la population mondiale a désormais accès à l’eau potable. Cette évolution remplit une partie de l’Objectif 7-C du Millénaire pour le Développement (énoncé par l’ONU) selon lequel il nous faut « Réduire de moitié, d’ici à 2015, le pourcentage de la population qui n’a pas accès à un approvisionnement en eau potable ni à des services d’assainissement de base ».

La deuxième évolution est que selon ce même rapport, seulement 63% de la population a accès à des conditions d’hygiène minimales. Il y a donc encore de nombreux progrès à faire pour remplir la totalité de l’objectif 7-C, mais surtout pour lutter d’avantage contre les MTN.

C’est pourquoi il est essentiel, pour lutter efficacement contre ces maladies, que l’hygiène, et en particulier l’accès universel aux services de base tels que les toilettes, devienne une priorité pour tous, par exemple par la mise en place d’infrastructures publiques (en zone rurale comme en zone urbaine) et de programmes d’éducation à l’hygiène et à la santé.

*NB : Les maladies dites maladies tropicales négligées, sont les suivantes : la dengue, la rage, le trachome cécitant, l’ulcère de Buruli, les tréponématoses endémiques, la lèpre, la maladie de Chagas, la trypanosomiase humaine africaine (maladie du sommeil), la leishmaniose, la cysticercose, la dracunculose, l’échinococcose, les trématodoses transmises par les aliments, la filariose lymphatique, l’onchocercose (cécité des rivières), la schistosomiase et les géohelminthiases (vers intestinaux)

Jeanne Tamarelle, Sciences Po, Paris, [email protected]

4. WHO (news) – More than 900 000 lives saved by protecting people living with HIV from TB

http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2012/tb_hiv_guide_20120302/en/index.html#.T19ZsuWtT40.email
Le guide OMS mis à jour et publié aujourd’hui classe les interventions de santé publique efficace pour réduire la mortalité due au TB des personnes vivant avec le VIH

La tuberculose est la principale cause de mortalité chez les personnes vivantes avec le VIH. En effet, le VIH affaiblit le système immunitaire et les personnes vivantes avec le VIH sont beaucoup plus susceptibles d’être infectées par la tuberculose ; il n’est pas rare que les personnes infectées par une maladie soient infectées par l’autre maladie. C’est ainsi que le Dr Gottfried Hirnschall, Directeur a l’OMS du département VIH/SIDA déclare que « nous devons lutter contre la tuberculose comme nous le faisons pour le VIH ».

Depuis que l’OMS a proposé en 2004 des orientations initiales sur la collaboration entre les activités tuberculose et VIH, le nombre de dépistage a considérablement augmenté de 12 fois le nombre de dépistage de la tuberculose chez les personnes vivantes avec le VIH et 5 fois le nombre de dépistage de VIH chez les tuberculeux entre 2005 et 2010. De plus en Afrique, le nombre de pays qui teste plus de la moitié de leurs patients tuberculeux pour le VIH est passé de 5 pays en 2005 a 31 pays en 2010.

A la lumière de l’expérience acquise au cours des six dernières années, l’OMS publie la mise a jour d’une politique globale pour accélérer la coordination des interventions de sante publique afin de réduire davantage les décès dus à cette combinaison dangereuse. De ce fait, le Dr Mario Raviglione, Directeur à l’OMS du département Halte à la Tuberculose déclare : «Ce cadre est la norme internationale pour la prévention, les soins et le traitement de la tuberculose et des patients VIH pour réduire la mortalité, et nous disposons de preuves solides que cela fonctionne….C’est le moment de bâtir sur ces actions et de briser la chaîne qui relie la tuberculose et le VIH avec la mort pour tant de gens ».

Les principaux éléments de cette politique sont :

  • Dépistage systématique du VIH pour les patients présentant les symptômes de tuberculose ainsi que leurs partenaires
  • Intensification du dépistage et du contrôle de la tuberculose
  • Traitement préventif par l’Isoniazide
  • Traitement précoce du VIH pour les patients éligibles, pour les patients tuberculeux vivants avec le VIH indépendamment de la mesure du système immunitaire.

Audrey Foukou, CESAG Sénégal

5. Reuters – Analysis: India cancer ruling opens door for cheaper drugs

http://www.reuters.com/article/2012/03/13/us-india-drugs-idUSBRE82C0IN20120313

L’office indien des brevets a mis fin au monopole du groupe pharmaceutique allemand Bayer sur son médicament contre le cancer « Nexavar », et a instauré sa première licence obligatoire autorisant le fabricant local de génériques Natco Pharma à fabriquer et à vendre ce médicament à un prix avantageux en Inde. Les grands producteurs mondiaux de produits pharmaceutiques qui lorgnaient sur l’Inde comme marché émergent offrant des opportunités de croissance sont préoccupés par la nouvelle loi indienne sur les brevets qui modifie les termes « prix raisonnables » par « prix raisonnablement abordable », les obligeant à réduire le prix de vente de leurs médicaments pour obtenir la licence obligatoire pour pouvoir fabriquer localement ou importer des génériques moins chers.

L’Inde connaît un taux de contamination par le VIH le plus important et le plus meurtrier du monde, et 40% de sa population vit en dessous du seuil de pauvreté, et n’a pas accès à de nombreux  médicaments non génériques.

Actuellement, les entreprises Pfizer et GlaxoSmithKline vendent un médicament contre le VIH « Selzentry » à travers leur entreprise ViiV Healthcare, qui coûte plus de 1 200 US$ pour un mois de traitement, alors que le « Nexavar » de Bayer, qui a été jugé non conforme à la nouvelle loi indienne, coûtait 5 500 US$ par mois.

L’affaire Bayer oppose aussi les militants pro-génériques aux défenseurs du libre échange et des droits de la propriété intellectuelle, qui militent pour le développement en Inde de médicaments à des prix hors de portée pour la majorité de la population, et qui s’opposent à la récente décision qui permettrait de copier des génériques brevetés. Le directeur général de l’organisation des producteurs pharmaceutiques s’est déclaré déçu par la décision Bayer, estimant que la licence obligatoire nie les droits au brevet des innovateurs sans pour autant aider les patients. Le directeur général de Ian Read a déclaré que beaucoup d’indiens sont suffisamment riches pour avoir accès aux médicaments occidentaux sans contribuer au financement de l’innovation. Selon Médecins Sans Frontières, les nouveaux médicaments pour le VIH encore sous brevet en Inde pourraient avoir des versions génériques accessibles à un coût réduit.

Alma Benzaïd

6. Globalization & Health – Development cooperation for health: reviewing a dynamic concept in a complex global aid environment

Peter S. Hill et al.;

http://www.globalizationandhealth.com/content/8/1/5/abstract

Cet article propose de retracer l’évolution du concept de coordination de l’aide au développement dans le secteur de la santé depuis son avènement au début des années 1990 – premier jalon de la prise de conscience internationale de l’importance de cette thématique selon les auteurs – jusqu’au récent sommet de Busan (Corée du Sud) en novembre 2011. Ce sommet, sous l’égide de l’OCDE, symbolise la reconnaissance de l’hétérogénéité et complexité du paysage de l’aide au développement.

Cette analyse s’appuie sur la littérature abondante consacrée au sujet, sans oublier les travaux et « thèses » de célèbres auteurs – en particulier Severino et Ray[1][2] – dont l’influence dans l’orientation des politiques « mainstream » ne peut être négligée.

Les auteurs de l’article distinguent quatre transitions majeures au cours de ces vingt dernières années dans l’acception, la promotion et la mise en œuvre du concept de coordination : la coordination au sein d’un secteur donné, la coordination dite sectorielle, la coordination à l’échelle nationale et enfin la coordination globale.

Cette évolution traduit dans un premier temps le besoin d’impliquer les gouvernements récipiendaires dans les décisions. Ce premier saut « idéologique » a été en quelque sorte franchi en passant d’une coordination au sein d’un secteur à une logique sectorielle, notamment via les Sector-Wide Approaches (SWAps). Cette logique d’appropriation par les gouvernements locaux a été confirmée et renforcée par l’approche d’une coordination à l’échelle nationale, dont les Poverty Reduction Strategy Papers[3] constituaient la clé de voûte.

Par ailleurs, les auteurs considèrent la dernière décennie comme décisive. La multiplication et la complexité des acteurs – la société civile et les fondations privées rivalisent désormais avec les agences traditionnelles – et des initiatives précipitent la marche vers la prise en compte d’une coordination globale complémentaire de la coordination nationale. Cette période marquerait le dernier saut idéologique et normatif. En effet, le concept d’efficacité de l’aide, mis à l’honneur et promu par l’OCDE et ses partenaires au fil des sommets éponymes (Rome, Paris, Accra et Busan), se substitue progressivement à celui de coordination de l’aide, consacrant ainsi la transition idéologique vers la globalisation.

 

Commentaire

Dans cet article, l’analyse proposée au moyen des quatre transitions identifiées est particulièrement intéressante et pertinente. En effet, elle témoigne d’une part de la volonté de la communauté internationale (au sens très large) de se remettre en question dans un souci d’efficacité de son action –  impliquer les gouvernements locaux, tendre vers une approche globale des enjeux d’appui au secteur de la santé incarnée dans le renforcement des systèmes de santé et bien entendu coordonner les initiatives tous azimuts. D’autre part, elle traduit la difficulté de la communauté internationale de sortir de déclarations purement intentionnelles et normatives, dont les échecs répétés ne servent qu’à alimenter les prochaines discussions sur un « nouvel ordre », et d’arriver à des résultats probants.

Les auteurs se demandent, également, et à juste titre, si le secteur de la santé a pu se sortir de ce « mélange indiscipliné » des acteurs et des initiatives dans le domaine du développement. Au regard des dernières initiatives, telles que la plate-forme IHP+, ils suggèrent que oui. Malheureusement, nous sommes en droit de penser le contraire. En effet, la dernière initiative du GAVI et du Fonds Mondial –  la coordination des actions au sein d’une plate-forme intégrée, la « Health Systems Funding Plateform » – s’apparente plutôt à une initiative « solo » de ces deux organisations, dont la finalité sert avant tout leurs intérêts.

 

Damien Porcher, Consultant en santé internationale

Santé Maternelle

7. Guardian – World Bank must re-evaluate its strategies to cut maternal mortality

Elizabeth Arendt;

http://www.guardian.co.uk/global-development/poverty-matters/2012/mar/06/world-bank-strategy-maternal-health?intcmp=122

Chaque minute, une femme meurt quelque part dans le monde en raison de complications évitables pendant la grossesse ou l’accouchement. C’est un total de 1000 femmes qui meurent chaque jour, ou 365 000 décès chaque année, suite à des complications  liées à la grossesse.

La Banque Mondiale (BM) s’est  positionnée comme un “leader mondial” en matière de santé génésique, en particulier pour les jeunes et les pauvres, en investissant 96 million US$ dans des projets de santé génésique en 2011. Toutefois, la BM omet de mentionner que ce total ne représente que 0,2% de son budget de 43 milliards US$ pour l’exercice financier de 2011. La banque mentionne également le fait que près de la moitié de ses projets de santé reproductive sont en Afrique sub-saharienne – où les femmes ont un risque sur 16 de mourir pendant la grossesse ou l’accouchement, sont financés par des prêts. Ces prêts ont laissé les pays pauvres et endettés et menacent de détourner les dépenses intérieures loin de services essentiels de santé publique.

Il existe un décalage frappant entre les ratios de mortalité maternelle des pays et des dépenses de la banque sur la santé génésique. Les femmes au Niger, au Libéria et en Somalie font face à un risque sur 17 de décès maternel, mais ces pays ne reçoivent pas de financement de la santé reproductive de la BM du tout.

Globalement, on compte un avortement non médicalisé pour 67 900 (13%) des décès maternels chaque année, dont environ la moitié se trouve en Afrique sub-saharienne. Bien que le plan d’action de la banque relatif à la santé de la reproduction reconnaisse le risque grave de mortalité maternelle et la morbidité dues à des avortements non médicalisés, en particulier pour les adolescentes, la majorité des projets financés par la BM n’incluent pas des interventions pour y faire face.

Par exemple, la projection  de la BM sur le système de santé du Bénin, qui consacre environ 5 millions US$ à la santé reproductive, reconnaît que les infections résultant d’un avortement sont la deuxième cause de décès maternels dans quatre hôpitaux de référence du Bénin. Cependant, aucune des activités du projet ne répond directement à cette statistique alarmante. Bien que quatre des 39 projets de la BM en Afrique sub-saharienne comprennent des interventions visant à réduire la mortalité maternelle dus aux avortements à risque, il n’y a aucun indicateur pour mesurer si ces interventions sont effectivement réalisées.

Aussi troublant est le fait que bon nombre de courants de la BM font la promotion des paiements directs malgré les preuves accablantes que ces frais réduisent considérablement l’accès aux soins des femmes, exacerbent la pauvreté et sapent les efforts visant à réduire la mortalité maternelle.

Par exemple, la Banque mondiale a investit 4,3 millions US$ pour santé de la reproduction dans un projet en Ouganda, qui a pris fin en Décembre 2011, en obligeant les femmes à acheter des bons de 2 US$ pour avoir accès à des soins prénatals et postnatals, le traitement des maladies sexuellement transmissibles, et installation des bases de l’accouchement. Il s’agit d’un montant prohibitif en Ouganda, où la moitié de la population vit avec moins de 2 US$ par jour.

La BM doit réévaluer ses stratégies pour réduire la mortalité maternelle. Elle doit augmenter le nombre de subventions qu’elle offre et élargir l’accès aux soins de santé maternelle et génésique – y compris les soins post-avortement – en éliminant tous les frais rattachés à ces services vitaux.

 

Dr Bouchra ASSARAG, INAS, Maroc

 


[1] Severino J-M and Ray O. The End of ODA: Death and Rebirth of a Global Public Policy. Working Paper 167. Washington, D. C.: Center for Global Development; 2009.

[2] Severino J-M and Ray O. The End of ODA (II): The Birth of Hypercollective Action. Working Paper 218. Washington, D. C.: Center for Global Development; 2010.

[3] Craig D, Porter D: Poverty reduction strategy papers: a new convergence. World Development 2003, 31:5369.

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