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Edito : La réduction de la mortalité maternelle au Maroc, une volonté, un engagement de l’état

Le Maroc enregistre pendant longtemps des chiffres particulièrement élevés de mortalité maternelle et néonatale à un moment où la maternité à moindre risque n’est plus uniquement un besoin de santé, mais un droit humain et un indicateur de développement.

Pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) 4 et 5, le Maroc a mis en place des actions de grandes valeurs ajoutées dans le plan de l’accélération de la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle. L’élaboration de ce plan s’est basée sur l’analyse des données probantes disponibles dans le pays, des expériences des prestataires et l’audit de toutes les 607 structures d’accouchement.

Ce plan d’action repose sur 3 axes d’interventions stratégiques pour surmonter les freins à l’atteinte des OMD 4 et 5.

Ces axes stratégiques sont :

la réduction des barrières d’accès aux soins obstétricaux et néonataux et l’amélioration de la disponibilité d’un personnel qualifié dans les structures d’accouchement ;

L’amélioration de la qualité de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement ;

L’amélioration de la gouvernance de la lutte contre la surmortalité maternelle et infantile.

De ces axes stratégiques,  9 leviers d’action ont été formulés et constituent le socle du plan d’action 2008-2012 :

1. La gratuité des soins obstétricaux et néonataux d’urgence ;

2. La mise en place du SAMU obstétrical en milieu rural ;

3. Le renforcement de la disponibilité du personnel ;

4. Le renforcement des compétences ;

5. La prévention et le dépistage des grossesses à risque notamment par la mise en place d’unités médicales mobiles (UMM) ;

6. L’audit et la mise à niveau des structures d’accouchement ;

7. L’humanisation des structures d’accouchement ;

8. La mise en place d’un système de surveillance des décès maternels et Néonatals. Le système de surveillance des décès maternels est coordonné par un comité        d’experts. Ainsi, l’obligation de déclarer tout décès de femme âgée entre 15 et 49 ans a été instaurée avec la collaboration du Ministère de l’Intérieur.

9. La mobilisation sociale, le plaidoyer et le partenariat autour de la maternité à moindre risque.

 

La particularité de ce plan d’action est que les actions sont menues en même temps et pour soutenir et accompagner leur mise en œuvre, le renforcement et la collaboration avec d’autres départements ministériels du gouvernement et la mobilisation de nouveaux partenariats avec la société civile sont de mise.
L’évaluation de ces actions a montré que le Maroc a connu une nette amélioration aussi bien dans les indicateurs de couverture que dans les ratios de mortalité [2]. La proportion des femmes qui accouchent à domicile a régressé à 12 % en 2010 contre 37 % en 2003. Le taux de césarienne est passé de 5,4 % en 2003 à 7,9 % en 2010. Quant à la mortalité maternelle, et sur la base des résultats de la récente enquête démographique à passages répétés, le ratio de la mortalité maternelle est passé de 332 décès pour 100 000 naissances vivantes en 1990 à 112 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2010.

À travers ces résultats, le Maroc montre son fort engagement et la faisabilité de la réduction de la mortalité maternelle.

 

1. Ministère de la Santé. Mars 2008.Plan d’action pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Période : 2008-2012.

2. A.Alaoui Belghiti. 2010. L’évaluation du plan d’accélération de la mortalité maternelle.

 

Bouchra Assarag & Basile Keugoung


Global Health Policy and financing

1.  Sarah Boseley – Abolishing user fees – does the reality match up to the dream?

http://www.guardian.co.uk/society/sarah-boseley-global-health/2011/oct/29/health-healthinsurance

L’exemption des frais d’utilisation des services ou gratuité des soins préconisés par certains gouvernements ne semblent pas être en pratique une réalité au regard des éléments issus des études faites dans les pays qui ont mis en place cette politique. Si dans la philosophie ces initiatives sont à encouragées, le passage à l’effectivité n’est pas une chose aisée. Selon l’étude conduite par les experts de l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers, parrainé par l’UNICEF, les pays qui s’engagent dans cette voie ont besoin d’aide et de soutien financier pour faire face à un certain nombre de difficultés relatives à ces politiques (rupture de médicaments, de consommables, les fils d’attente). Pour ces experts, ces initiatives de gratuité doivent être bien conçues, financé et mis en œuvre correctement et ne doivent pas être annoncées sous l’angle des annonces électoralistes comme cela est le cas dans la plupart des pays. Une bonne politique de conception contribuerait à réduire les nombreuses pressions exercées sur les systèmes de santé.

2.  Health Affairs (blog) – Eradicating polio: the way forward

Judith Kaufmann;

http://healthaffairs.org/blog/2011/10/28/eradicating-polio-the-way-forward/

Judith Kaufmann a donné son point de vue sur le Rapport publié le 24 octobre 2011 par la Commission indépendante de l’Initiative d’Eradication de la Poliomyélite. Ce rapport est peu optimiste et relève qu’il est n’est pas possible d’interrompre la transmission du Polio virus sauvage en 2012. En effet, en dehors de l’Angola et de l’Inde, tous les pays qui ont encore des cas de Polio virus sauvage ont eu plus de cas en 2011 qu’en 2010 et des épidémies sont détectées dans des pays jusque-là indemnes de polio. Des dysfonctionnements des programmes d’éradication ont été notés. Le déficit financier est également à relever.

Les points suivants ont été relevés dans le rapport :

  • L’inefficacité des managers des programmes
  • La nécessité d’identifier les problèmes entravant l’éradication et de proposer des mesures idoines
  • L’engagement de tous les acteurs et la nécessité d’accepter les critiques
  • L’innovation est également indispensable

Le budget 2011-2012 s’élève à 2,23 milliard US$ et plus de 500 million restent à trouver. En 2010, 1117 cas de polio ont été notifiés contre 467 cas en 2011.

En ces temps de récession économique, les recommandations de la Commission indépendante doivent être prises au sérieux par l’Initiative d’éradication de la poliomyélite pour mettre résolument la communauté internationale sur la bonne voie d’éradication de la poliomyélite.

3.  WHO Bulletin (Editorial) – Maternal death surveillance and response

Isabella Danel et al.;

http://www.who.int/bulletin/volumes/89/11/11-097220/en/index.html

Sur les huit Objectifs du Millénaire pour le Développement, l’objectif de réduction de la mortalité maternelle est celui qui reste le plus loin d’atteindre son objectif (1-3). L’incapacité à mesurer de manière fiable les niveaux et tendances contribue à un handicap de connaître les facteurs  du décès et, à son tour, au manque de progrès. Une surveillance des décès maternels et d’intervention qui comprend l’identification des cas de mortalité maternelle, l’élaboration des rapports d’analyse des ces cas et la stratégie de réponse peuvent fournir des informations essentielles pour stimuler et orienter les actions pour empêcher de futurs décès maternels et d’améliorer la mesure de la mortalité maternelle. La convergence actuelle d’opportunités, notamment la volonté politique, des innovations technologiques et les ressources financières fournissent une occasion idéale pour faire de tels systèmes une opportunité réelle pour les pays à faible revenu.
En Septembre 2010, le Secrétaire général de l’ONU a lancé la Stratégie mondiale pour la santé des femmes et des enfants, en se concentrant sur les 49 pays à faible revenu où les ratios de mortalité maternelle et les taux de mortalité infantile sont les plus élevés (4). La Commission sur l’information et la responsabilisation à l’égard de la santé des mères et des enfants a souligné le manque de données fiables pour suivre les progrès. Les dix recommandations de la Commission annoncées en Septembre 2011, étaient axées sur le renforcement des capacités des pays et  de la responsabilité internationale (5).

La Commission a demandé aux  pays d’améliorer leurs systèmes d’information de santé, prendre des mesures importantes pour développer les registres d’état civil et leurs  systèmes de statistiques, et d’introduire des méthodes innovantes pour compter tous les décès maternels et les audits  et pour mieux suivre les progrès. Mesurer le taux de mortalité maternelle, y compris le nombre de décès, leurs causes et les circonstances, reste un défi dans les pays à ressources limitées (6). Seulement deux des 49 pays à ressources limitées  ont un système fonctionnel, les registres de l’état civil et des systèmes de statistiques vitaux (7). En l’absence de tels systèmes, les méthodes alternatives utilisées pour recueillir des données rétrospectives sur la mortalité maternelle incluant  les recensements (décès récents dans le ménage) , les enquêtes auprès des ménages, la méthode des sœurs  et les études spécifiques . L’incertitude des statistiques fournies par ces méthodes ont tendance à être très élevée. Par ailleurs, les données se réfèrent au passé et ne sont en général pas disponibles au niveau régional, les rendant pas fiables à la réponse, à la planification proactive ou à l’allocation des ressources.
De nouvelles stratégies  passionnantes pour l’utilisation de technologies d’information et de communication ont un grand potentiel pour aider les pays à améliorer les systèmes d’enregistrement des naissances et des décès. Plusieurs projets en Afrique sub-saharienne et en Asie ont de plus en plus démontré la faisabilité de l’utilisation de dispositifs  de suivi et de soutien aux soins maternels en milieu surveillé  et au niveau de la communauté,  souvent en commençant par l’enregistrement des grossesses.
Le système de surveillance des décès maternels et la réponse devraient être deux sources principales d’information. Au sein du système de santé, les structures de santé  devraient être tenues de déclarer tous les décès des femmes pendant la grossesse, l’accouchement et le postpartum. Tous ces décès devraient être systématiquement audités ou vérifiées comme une partie intégrante de l’amélioration de la qualité des soins de santé. Les systèmes de déclaration, de préférence basés sur Internet, devrait être liés à l’audit  et à l’action. Au niveau communautaire, les réseaux locaux d’informateurs de santé, des autorités administratives ou communautaires  devraient signaler les décès maternels. Ils devraient surtout utiliser des téléphones cellulaires afin d’informer immédiatement les  autorités du district qui font ensuite le rapport de la déclaration  au niveau national. Là, les données reçues des établissements de santé et la communauté sont passées en revue, compilées et analysées. Plusieurs pays ont fait de la  mortalité maternelle un événement à déclaration obligatoire, et l’utilisation de la technologie améliorerait la surveillance des décès maternels.
Cette approche ne fait pas seulement profiter des innovations dans les rapports statistiques, mais améliore simultanément les mécanismes de réponse pour éviter les décès dans le futur. Au cours des dernières années, de nombreux pays à faible revenu ont introduit des mécanismes d’examen orienté vers l’action, décrit sous divers noms, notamment, l’enquête lors d’un décès maternel, ou l’audit (8-10). Ceux-ci exigent une analyse des circonstances de chaque décès, l’identification des facteurs évitables et d’action pour améliorer les soins à tous les niveaux du système de santé, de la maison à l’hôpital. Une grande partie de la responsabilité des actions de suivi incombe aux autorités sanitaires de district et de premier échelon. Dans le même temps, l’engagement actif de la société civile est nécessaire pour assurer que les circonstances entourant chaque décès soient totalement élucidées et que des recommandations détaillées et réalisables soient prises pour mesurer le suivi. Cette liaison de surveillance de la mortalité avec les mesures correctives est la pièce maîtresse d’un cadre de responsabilisation.
La surveillance des décès maternels et des systèmes de réponse ont le potentiel pour livrer en temps réel, la surveillance fréquente des ratios de mortalité maternelle, les tendances et les causes. Les investissements doivent être réalisés pour évaluer l’exhaustivité des rapports et la précision des données dans le cadre du système. En cas de succès, de tels systèmes seraient une avancée majeure dans la mesure de la mortalité maternelle. De plus, ils serviraient de base pour un avancement à plus long terme, à savoir, le renforcement de l’état civil et de vie du système statistique.

La Commission sur l’information et de responsabilisation pour la santé des femmes et des enfants a créé un nouvel élan pour la construction orientée vers l’approche des systèmes de surveillance de la mortalité maternelle. Grâce à l’innovation et aux efforts concertés de tous les partenaires, la mortalité maternelle peut enfin être surveillée en temps réel et engendrer rapidement des mesures immédiates pour améliorer la santé maternelle.

Références

  1. The Millennium Development Goals report 2011. New York: United Nations; 2011.
  2. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008. Geneva: World Health Organization; 2010.
  3. Lozano R, Wang H, Foreman KJ, Rajaratnam JK, Naghavi M, Marcus JR, et al., et al. Progress towards Millennium Development Goals 4 and 5 on maternal and child mortality: an updated systematic analysis. Lancet 2011; 378: 1139-65 doi: 10.1016/S0140-6736(11)61337-8 pmid: 21937100.
  4. United Nations Secretary-General Ban Ki-moon. Global Strategy for women’s and children’s health. New York: United Nations; 2010. Available from: http://www.un.org/sg/hf/Global_StategyEN.pdf [accessed 10 October 2011].
  5. Commission on information and accountability for women’s and children’s health. Keeping promises, measuring results. Geneva: World Health Organization; 2011. Available from: http://www.everywomaneverychild.org/images/content/files/accountability_commission/final_report/Final_EN_Web.pdf [accessed 10 October 2011].
  6. AbouZahr CA. New estimates of maternal mortality and how to interpret them: choice or confusion? Reprod Health Matters 2011; 19: 117-28 doi: 10.1016/S0968-8080(11)37550-7 pmid: 21555092.
  7. Country health information systems: a review of the current situation and trends. Geneva: Health Metrics Network and World Health Organization; 2011.
  8. Beyond the numbers: reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. Geneva: World Health Organization; 2004.
  9. Kongnyuy EJ, Mlava G, van den Broek N. Facility-based maternal death review in three districts in the central region of Malawi: an analysis of causes and characteristics of maternal deaths. Womens Health Issues 2009; 19: 14-20 doi: 10.1016/j.whi.2008.09.008 pmid: 19111783.
  10. Dumont A, Tourigny C, Fournier P. Improving obstetric care in low-resource settings: implementation of facility-based maternal death reviews in five pilot hospitals in Senegal. Hum Resour Health 2009; 7: 61- doi: 10.1186/1478-4491-7-61 pmid: 19627605.

Global Fund

4.    Lancet – Offline: the hypocritic oath

Richard Horton;

http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61675-9/fulltext

La semaine dernière, les principaux donateurs du Fonds mondial que sont les États-Unis, le Royaume-Uni et le Canada ont essayé d’annuler un pilier du plan  quinquennal de l’organisation, qui vise à  élargir le rôle du Fonds mondial à la santé maternelle, néonatale et infantile. En Avril 2010 le secrétariat du Fonds a avait encouragé les pays à intégrer le financement de la santé maternelle et infantile dans leurs requêtes en se basant sur son portefeuille existant, notamment là où il y avait des taux élevées pour le SIDA, la tuberculose et le paludisme et la mortalité maternelle et infantile. Une alliance constituée des trois  principaux pays donateurs a essayé d’étouffer la proposition qui a été stoppée à la dernière minute par l’intervention de la Suède.

La troisième édition du Sommet Mondiale de la Santé s’est tenue à l’hôpital de la Charité, où la présence d’un imposante panel d’experts, plus cosmopolite que jamais auparavant ont permis de convenir que les scientifiques avaient obligation de créer une plateforme de discussion sur la contribution de la science à notre culture. L’autre point clé du Sommet concernait la transformation de l’évidence en politiques.

Comme toutes les célèbres institutions, l’hôpital de la Charité provoque parfois la controverse ; les agents de santé hospitaliers disent qu’il cause la pauvreté. Ils affirment que lorsque les droits élémentaires du travailleur  sont négligés, il n’est pas possible de se concentrer  sur les maladies négligées de la pauvreté.

Une innovation a été  introduite au sommet mondial, permettant  aux jeunes de regarder et de participer. Une fille de 10 ans a donc posé la question: «Que faites-vous pour les enfants dans le monde? “Le panel d’experts a bougé inconfortablement dans leurs sièges. Peut-être nous devrions ouvrir nos sèches et raides conférences universitaires le plus souvent aux yeux frais de la jeune génération.

5.    BMJ (Comment) – Global health cannot be achieved without efforts to curb population growth

Robin Stott;

http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7003.full

Au cours des 150 dernières années, les professionnels de santé ont  défini avec une clarté croissante, les caractéristiques d’une société saine. Le récent rapport de Michael Marmot à l’OMS a articulé les déterminants de la santé et a montrent comment  les circonstances  dans lesquelles nous sommes nés, avons grandi, vécu, travaillé et vieilli influencent notre état de santé. Une  société équitable est une manière simple pour décrire les arrangements permettant de promouvoir la santé.

Il n’y a pas d’indicateurs universellement acceptés pour identifier des pays qui ont atteint cet état de bien-être. L’indice de développement humain (IDH) actuellement utilisé par l’ONU,  bien qu’il ne prenait pas en compte les inégalités entre les sexes jusqu’à récemment, et qu’il n’a pas de marqueur de la consommation de ressources par habitant, indique que là où l’éducation des femmes est combinée avec l’allocation appropriée de ressources pour permettre l’accès pour tous à la planification familiale, les taux de fécondité chutent, souvent au-dessous de la valeur de remplacement. C’est le cas en Iran entre 1986 et 2008. Mais peut-on facilement parvenir à ces deux résultats?

L’ONU estime que 215 millions de femmes qui ne veulent pas être enceintes n’ont pas accès à la contraception. Cela pourrait être résolu en allouant un montant supplémentaire de 3,5 milliards US$ (par an à ces services. Plus de 100 millions d’enfants ne sont pas scolarisés et plus de la moitié sont des filles. Selon Action Aid, l’engagement d’un montant supplémentaire de 10 milliards/an permettrait de résoudre ce problème.

Stabiliser la population mondiale est essentielle, relativement simple, et pas cher.
La lutte contre le changement climatique bénéficierait d’une stabilisation de la population. Mais l’IDH ne reflète pas l’utilisation provisoire des ressources. En considérant les émissions moyennes de dioxyde de carbone comme un marqueur de la consommation, les pays où la fécondité est faible et l’IDH élevé émettent plus de 10 tonne/personne/an, et ceux avec la fécondité est élevée et l’IDH bas autour de 1,5 tonne /personne/an. Beaucoup de professionnels de la santé préconisent la mise en œuvre d’un cadre global de réduction et de gestion des émissions de carbone. Un plaidoyer par les professionnels de santé et d’autres acteurs est indispensable pour stabiliser la population mondiale

Emerging Voices

6.    Malaria Journal – Implementing ideal health policy in a fragile health system: the example of expanding the use of malaria rapid diagnostic tests in mainland Tanzania

Irene Masanja –

http://www.malariajournal.com/content/10/1/322/abstract

Le paludisme reste un problème de santé publique dans la majorité des pays d’Afrique sub-saharienne ou l’on note les degrés d’endémicité variés.

La mise en place en Tanzanie de la politique de confirmation du paludisme avec les tests de diagnostic rapide et le traitement offre une opportunité dans l’amélioration du traitement ou de la gestion des cas de paludisme en régions endémiques. D’Acremont et al. ont démontré que la mise en œuvre de cette politique a réduit de manière drastique l’utilisation abusive des antipaludéens. Mais cette politique fait face à de nombreux défis organisationnels, logistiques et techniques qui menacent le succès escompté.

Pour que cette nouvelle stratégie marche et offre les résultats escomptés, les systèmes de santé doivent être renforcés, et savoir que chaque système de santé est unique et dépend du contexte. Ce système pour répondre aux attentes doit avoir : une bonne interaction entre les différents acteurs, les soins doivent être intégrés et centrés sur le malade, le personnel doit être formé et en nombre suffisant, la supervision doit être appropriée (formative, régulière…), les services de santé doivent être disponibles et accessibles. Or toutes ces conditions restent un problème dans les pays à bas revenu et surtout ceux d’Afrique sub-saharienne qui ont une croissance économique encore  terne.

Prendre en compte le renforcement des systèmes de santé lors de l’introduction de cette nouvelle stratégie aidera à éviter les dépenses catastrophiques liées au paludisme.

 

 

7.    WHO Bulletin – Lay health worker attrition: important but often ignored

Lungiswa Nkonki

http://www.who.int/bulletin/online_first/11-087825.pdf

Un agent de santé communautaire (ASC) est un membre de la communauté, qui n’est pas un personnel de santé, mais qui a reçu une formation pour faire la promotion de la santé ou pour offrir certains soins de santé. Les ASC sont un élément important/essentiel dans la réalisation/l’atteinte de la couverture universelle de santé.

Avec la mise en évidence récente de leur efficacité, couplée à un contexte de pénurie/manque en personnel de santé, l’on note un intérêt grandissant dans l’utilisation des ASC dans les programmes de santé à base communautaire. Ces ASC peuvent aider à améliorer les taux de couverture vaccinale et de l’allaitement maternel, à réduire la mortalité infantile et à améliorer le traitement de la tuberculose entre autres. Cependant, la pérennité/durabilité de ces programmes est menacée par un haut degré d’attrition.

Pour le moment, très peu d’études concernant l’attrition des personnels de santé et des ASC ont été publiées. Or l’attrition a été identifiée comme un des gros défis des programmes de sante à base communautaire. Son taux varie de 3.2% à 77% dans les années 1980, et à l’heure actuelle, elle persiste.

Les facteurs suivants sont considérés comme les raisons d’une attrition : salaire inadéquat et irrégulier, manque de support familial, l’âge, le manque de temps, l’absence de profit, la mauvaise sélection, le meilleur emploi dans d’autres domaines, la perte d’autres opportunités économiques.

A cause de l’informalité de cette fonction, il est difficile de définir et de rapporter l’attrition des agents de santé. Le mouvement actuel vers les programmes plus larges et plus formels présente donc une occasion pour incorporer la mesure de l’attrition dans leurs structures d’évaluation et de contrôle.

L’attrition a un coût, il faudrait donc essayer d’évaluer l’ampleur du problème et de distinguer les différents types qui sont la démission, l’affectation/redéploiement et la retraite, ainsi que leurs causes.

Etant donné que les interventions à base communautaire et la délégation des tâches ont une grande importance dans la mise en œuvre des OMD, la recherche concernant l’attrition des ASC, ses déterminants et possibles solutions nécessitent donc une attention urgente.

 

 

Ont contribué à l’édition de cette Newsletter : Laure Drusille Fotso Mafogue (Cameroun), Bouchra Assarag (Maroc), Morris de Kouame (Cote d’Ivoire) et Wamba Gaston (Cameroun).

Basile Keugoung & Isidore Sieleunou

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