Edito: Election présidentielle du 9 octobre 2011 au Cameroun : Les candidats ont-ils des stratégies pour faire face aux défis majeurs de santé publique?


Le 9 octobre 2011, les camerounais éliront leur Président de la République pour un mandat de sept ans. La campagne électorale débutera le 25 septembre et sera l’occasion pour les 23 candidats en liste de présenter au peuple camerounais et surtout aux électeurs les stratégies à utiliser pour faire face aux problèmes et défis majeurs auxquels fait face le système de santé du Cameroun.
En général, le débat de santé publique a jusqu’ici très peu préoccupé les candidats aux élections présidentielles au Cameroun comme d’ailleurs dans la plupart des pays d’Afrique sub-saharienne. Bien que tous les candidats inscrivent dans leur agenda politique l’amélioration de la santé des populations, les stratégies pour y parvenir ne sont pas toujours optimales. Depuis les indépendances, les systèmes de santé restent faibles. La conséquence est évidemment les mauvais indicateurs sanitaires observés. La forte morbidité et mortalité font en plus le lit du sous-développement.
Les cinq défis majeurs sanitaires du Cameroun que l’Equipe éditoriale de la Lettre Politiques de santé internationale invite les candidats à la prochaine élection présidentielle à proposer leurs stratégies pour y faire face dans les sept prochaines années sont les suivants :
1.      La mise en place d’un accès universel aux soins (couverture universelle)
2.      L’amélioration des conditions de travail et de la gestion des ressources humaines
3.      La réduction de la mortalité maternelle, infantile et néonatale
4.      Le contrôle des maladies endémiques et épidémiques (paludisme, tuberculose, VIH/SIDA, maladies chroniques non transmissibles)
5.      L’amélioration de la qualité des soins et services de santé

Au Cameroun, le système de financement reste très inéquitable et repose essentiellement (70%) sur les paiements directs (par les patients).  La plupart des principaux indicateurs de l’état de santé est loin d’être satisfaisante. A titre d’illustration, avec un ratio de mortalité maternelle estimé à 705 décès maternels pour 100000 naissances vivantes en 2008 (Hogan et al. 2010) et un taux de mortalité des moins de 5 ans à 154 décès pour 1000 naissances vivantes en 2009 (OMS, 2011), le pays fait face à un défi énorme pour l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement 4 et 5.

La séroprévalence du VIH chez les adultes de 15 à 49 ans se situe encore autour de 5% et seules 20% des femmes enceintes séropositives ont accès au traitement antirétroviral pour prévenir la transmission du VIH chez leur bébé. Le paludisme, première cause de morbidité et de mortalité dans la population camerounaise, est responsable de plus de 40% des hospitalisations. Les maladies non transmissibles tels que le diabète (Mbanya et al. 2010), l’hypertension artérielle sont en nette augmentation du fait de l’augmentation des facteurs de risque au sein de la classe sociale moyenne.
La stagnation observée dans les principaux indicateurs de l’état de santé des populations au Cameroun est aussi due à la difficulté rencontrée par les pauvres d’être protégés des dépenses catastrophiques et d’accéder aux soins de qualité. Par exemple, dans le quintile le plus pauvre, le taux d’accouchement institutionnel est de 27,6% contre 91,2% dans le quintile le plus riche (Enquête Démographique et de Santé, 2004).
Si un débat autour de ces défis est organisé et si les candidats proposent des stratégies pour faire face à ces défis, nul doute que le système de santé sortira au cours des sept prochaines années renforcé et la santé des camerounais serait réellement améliorée.

Hogan et al.(2010) Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet, 375: 1609-1623.
Mbanya et al.(2010) Diabetes in sub-Saharan Africa. Lancet, 375 : 2254-2266.

N’hésitez pas à nous donner votre point de vue.
Bonne lecture
Basile Keugoung et Isidore Sieleunou


1.Lancet – OfflineRichard Horton;
http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61313-5/fulltext?_eventId=login
Horton aborde quatre sujets dans cet article:
Il remet sur table les vertus des bonnes odeurs. Dans le Moyen Age les parfums ont été dotés de la capacité de guérir de nombreuses maladies.  Nos hôpitaux et cliniques devraient penser à utiliser des bonnes odeurs car chacun de nous reconnaît la puissance psychologique de ces arômes.
Un autre article note les débats contradictoires sur la loi Obama sur l’accès aux soins de santé. L’auteur conclue que « Obamacare » pourrait être une révolution attendue qui prendraient place tout doucement dans les soins de santé américains.
Il y a un sentiment de pessimisme autour de la Session de l’Assemblée Générale extraordinaire de l’ONU sur les Maladies non transmissibles (MNT) qui se tient en ce moment à New York. Elle paraissait comme une occasion de réécrire un ordre du jour mondial pour la santé mondiale et tourne maintenant dans un fiasco. Différentes pressions sont menées par des sociétés sur les gouvernements pour conserver leurs intérêts commerciaux. Ceci met en opposition les Etats-Unis et l’Europe avec le G77 sur différents points tels que l’accès aux médicaments, la fiscalité sur le tabac etc. Le G77 voudrait des mesures concrètes vers le contrôle des MTN pour 2014 ce auquel s’opposent les puissances qui font allégeance à leurs grandes entreprises en expansion.
Enfin, une autre lettre, du professeur Hugh Simpson, de l’Unité Académique de Chirurgie, Glasgow Royal Infirmary. Il estime avoir des preuves que le cancer hypo vasculaire est surclassé (en malin) avec de graves conséquences thérapeutiques. Ce type de cancer pourrait être plus bénin avec les preuves qu’il détient. Ceci n’a pas été publié.

2.Huffington Post – We Need Measurable Outcomes From the UN High-Level Meeting on NCDsNalini Saligram & Sandeep P. Kishore;
http://www.huffingtonpost.com/nalini-saligram/we-need-measurable-outcom_b_929431.html
Plusieurs associations et membres de la société civile lancent un cri d’alarme pour le manque de consensus entre les états membres de l’ONU sur la lutte contre les maladies non transmissibles (MNT). Ces mouvements qui se sont mobilisés assez vite et pendant des années pour pousser les états membres de l’ONU à prendre des engagements pour de l’action dans la lutte contre les MNT. Mais la rencontre finalement ne s’est soldée contre toute attente que par une déclaration politique alors que leurs  attentes étaient  des objectifs mesurables.
Désormais, les désaccords entre les pays riches et le reste du monde conduit par le Groupe des 77 (G77), ont atteint une impasse. Les intérêts commerciaux des puissances ont finalement pris le dessus sur l’essentiel. Ne pas agir pour remédier à cette impasse serait une violation des droits humains.
C’est près de 100 000 personnes qui meurent de MNT chaque jour dont 80% dans les pays pauvres alors que ces maladies sont évitables.
En fin un appel est lancé aux gouvernements (pays riches surtout et notamment les Etats unis) afin qu’ils puissent faire de cette lutte contre les MNT une composante essentielle  de leur politique étrangère, dans le but de réduire l’impact de ce fléau sur les populations.

3. Lancet – Reversing the tide of obesityWilliam H Dietz; FullText
Dietz a fait un aperçu général de 4 articles publiés dans le Lancet sur l’obésité dont la prévalence ne cesse d’augmenter depuis les 30 dernières années. Pour Swinburn et collègues, le contrôle de l’obésité nécessite des politiques qui renforcent des environnements favorisant une faible consommation de calories et une activité physique plutôt que des interventions individuelles.  Egalement, les réformes politiques nécessaires font face à des défis politiques non associés aux interventions cliniques individuelles.
Wang et collègues ont modélisé les effets aux Etats-Unis et en Angleterre de l’augmentation de l’incidence de l’obésité sur l’incidence et le coût du diabète type 2, des maladies cardiovasculaires, de l’arthrite, et de certains cancers. En se basant sur les tendances de 1988 à 2008, la prévalence de l’obésité passerait de 32% en 2011 à 50% en 2030 (26% à 48% en Angleterre) avec un coût de traitement des maladies associées estimé à 66 milliards US$.
Hall et collègues estiment que le changement de la prise calorique de 100 kJ (10 kcal) par jour entraine un changement de poids de 1 kg.  Environ 50% de ce changement de poids surviendrait après un an et 95% après 3 ans. Les auteurs ont proposé un  modèle dynamique sur internet pour simuler les changements de poids en fonction des modifications de la prise calorique.
Enfin Gortmaker et collègues ont relevé la nécessité d’agir à divers niveaux de la société. Ils ont proposé des interventions efficientes pour faire reculer l’obésité.

4. BMJ (news) – Integrate health services for refugees into national healthcare, says UN reportJohn Zarocostas; http://www.bmj.com/
John Zarocostas fait un résumé du Rapport annuel 2010 sur la santé publique, la nutrition, le VIH, l’eau et l’hygiène (www.unhcr.org/pages/49c3646cdd.html). Concernant les réfugiés, les programmes de santé qui les ciblent devraient être intégrés au système de santé. En effet, certains réfugiés vivent en dehors des camps, et n’ont donc pas accès aux services installés à l’intérieur de ces camps. Ainsi, les soins de santé pour les réfugiés ne devraient pas se limiter aux soins de santé primaires dans les camps, mais aller au-delà et inclure les soins secondaires et tertiaires dans les hôpitaux.
Des exemples d’intégration et de renforcement de l’offre de soins pour les réfugiés par l’Agence des Nations-Unies pour les Réfugiés ont été cités dans le rapport en Syrie, Pakistan, Liban, Jordanie, Irak, Kenya, RDC, RCA, Burundi, Rwanda et Tchad.

5. BMJ (Analysis) – Policy options to reduce population salt intakeFrancesco P. Capuccio et al. ;
http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4995
L’augmentation de la pression artérielle est la principale cause de décès et d’invalidité chez les adultes dans le monde entier. Elle est  responsable d’environ 50 % des décès par maladie coronarienne et de plus de 60 % des décès par accident vasculaire cérébral.
Parmi les multiples facteurs de risque de l’hypertension artérielle, la consommation de sel tient une place de choix. En effet, plusieurs études établissent une relation directe et cohérente entre la consommation de sel et l’augmentation de la pression artérielle.
Ainsi, réduire la consommation de sel au niveau des populations, constitue donc, pour les pays développés comme pour les pays à revenu faible et moyen,  le meilleur moyen de prévenir, améliorer et contrôler le fardeau croissant des maladies non transmissibles. La question qui se pose alors n’est plus de savoir s’il faut réduire ou non l’apport de sel, mais comment le faire ?

6. HP&P – The role of non-governmental organizations in global health diplomacy: negotiating the Framework Convention on Tobacco ControlRaphael Lencucha, Anita Kothari and Ronald Labonté;
http://heapol.oxfordjournals.org/content/26/5/405.full
La Convention-Cadre de Lutte Anti Tabac (CCLAT) est un résultat exemplaire de la diplomatie de la santé mondiale. En effet, les négociations de la CCLAT sont l’un des premiers exemples de différents États et entités non étatiques réunis dans le but de créer un outil pour régir la santé mondiale.
Engagés dans le discours de la diplomatie de la santé mondiale, les diplomates des ONG sont immédiatement en présence de deux défis : transmettre les intérêts du grand public et contribuer aux négociations interétatiques dans un système à gouvernance État-centrique qui sont souvent dirigées par des pressions d’intérêts privés ou d’intérêt personnel mercantiliste de la part de l’État lui-même. Comment les ONG vont gérer ces défis au sein du processus de la diplomatie de la santé mondiale elle-même ? Quels rôles vont-elles et peuvent-elles jouer dans la réalisation des nouvelles formes de la diplomatie de la santé mondiale ? Cet article aborde ces questions à travers la présentation des résultats d’une étude sur les rôles endossés par un groupe d’acteurs non gouvernementaux (ONG canadiennes) dans les négociations de la CCLAT.

Global Health Policy & Financing

7. KFF – Financing the Response to AIDS in Low- and Middle- Income Countries: International Assistance from Donor Governments in 2010http://www.kff.org/hivaids/upload/7347-07.pdf
Si la dernière décennie a vu une augmentation conséquente des ressources consacrées à la lutte contre l’épidémie du VIH dans les pays à faible et à revenu intermédiaire, ce qui a permis  d’accroître les moyens de prévention et à un traitement à une grande échelle, l’année 2010 a vu pour la première fois une baisse de l’aide internationale. Selon le rapport conjoint produit par l’ONUSIDA et la fondation Kaïser Family  sur la base des décisions budgétaires fournies par les gouvernements, les coopérations multilatérales et bilatérales, il ressort que Les décaissements (ressources effectivement disponibles pour une année donnée) était de US $ 6,9 milliards en 2010, comparativement à 7,6 milliards de dollars en 2009, soit une baisse de 10%. Cette baisse tire principalement sa source des réductions de financement bilatéral direct par plusieurs gouvernements, des fluctuations des devises et un retard dans les décaissements des États-Unis a été un facteur significatif dans la baisse globale. Il ressort de ce rapport que, comme cela l’a été au cours de la dernière décennie, un sous-ensemble des gouvernements des pays donateurs continuent de représenter la majorité de l’assistance internationale fournie pour  le sida. Il s’agit des Etats-Unis, principal donateur dans le monde, avec (54,2%) des décaissements par les gouvernements, suivi du Royaume-Uni (13,0%), ensuite la France (5,8%), les Pays-Bas (5,1%), Allemagne (4,5%), et le Danemark (2,5%).

8. Lancet – Global Health Portal http://www.thelancet.com/global-health
Le Lancet a lancé le Global Health Portal, qui offre un accès gratuit et illimité à tout le contenu de la santé mondiale en une seule localisation, incluant les séries, les rapports régionaux et les contenus multimédia.

Par exemple, vous trouverez sur ce portail cet article qui décrit le 50e anniversaire de la couverture maladie universelle au Japon. Ce fut l’occasion pour le professeur  Naoki Ikegami  et al, de faire le bilan de cette noble initiative. Leurs travaux ont permis de mettre en exergue les résultats positifs qui sont enregistrés : Toute la population est pratiquement assurée, une application de la grille tarifaire identique pour tous les prestataires, maintien de l’équité, maîtrise des coûts, et le taux de co-paiement identique pour tous, sauf pour personnes âgées et les enfants. Il faut mentionner que la régulation des tarifs  a été le principal mécanisme de maintien de l’équité et de la maîtrise des coûts. Cependant, au-delà des résultats positifs enregistrés, des faiblesses ont été mentionnées. On enregistre une iniquité contributive flagrante en ce qui concerne la proportion des revenus perçus à titre de prime pour les personnes âgées malgré la subvention,  il existe une différence de plus de trois fois dans la proportion du revenu versée comme primes. La viabilité est également menacée par la disparité croissante des revenus et de la composition par âge en raison du vieillissement de la société et des changements dans les habitudes de travail.
Pour le professeur Naoki et ses amis, les pays qui cherchent à parvenir à une couverture santé universelle par l’assurance maladie sociale fondée sur l’emploi et le statut de résidence doivent être conscients des limites de cette approche et remédier à ses faiblesses pour garantir sa pérennité. Pour y remédier en ce qui concerne le cas du japon, ils prônent donc la consolidation de tous les régimes  au sein des préfectures, ce qui contribuerait à l’équité des taux de cotisation, à un accroissement du financement total par l’augmentation des taux de cotisation actuellement faible, et cela permettrait d’améliorer l’efficacité administrative par le développement commun du risque. Cela passe par la liberté à chacun de  choisir le régime qu’il préfère, après ajustement des primes de base en fonction des revenus et d’autres facteurs. Un autre élément important est l’unification de tous les régimes nationaux comme cela a été le cas en Corée du sud et en enfin, que soit unifié les régimes régionaux d’assurance sociale  afin de dénouer la couverture maladie du statut de l’emploi.

Health Policy Research

9. Plos Medicine (Policy Forum) – Building the Field of Health Policy and Systems Research: Framing the Questions

Kabir Sheikh et al.;
http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001073
Dans ce premier article d’une série de trois sur les défis et opportunités actuels pour le développement de la politique de santé et recherche des systèmes, Sheikh et al. exposent les principales questions.
La politique de santé et recherche des systèmes (PSRS) est un domaine multi- et inter- disciplinaire de part le sujet et le champ des questions posées, plutôt que de la méthodologie. L’intérêt de cet article porte sur la PSRS dans les pays à faible et moyen revenu.
Les sujets de recherche en PSRS incluent les systèmes de santé internationale, nationale, et locale, et de leur inter-connectivité, et les politiques formulées et mise en œuvre à tous les niveaux du système. Les questions de recherche en PSRS varient suivant le niveau d’analyse (macro, méso, et micro) et l’intention de la question (normative/évaluative ou exploratrice/explicative).
L’attention actuelle accrue sur la PSRS contient d’importantes opportunités, mais aussi des menaces sous la forme de certains domaines prioritaires et des questions qui sont privilégiés par rapport à d’autres.
Les auteurs appellent à une plus grande attention aux types fondamentaux, exploratoires, et explicatifs de la PSRS, à la signification du champ pour le développement sociétal et national, nécessitant le renforcement des capacités de la PSRS dans les pays à faible et moyen revenu, et pour une plus grande connaissance et application d’une large gamme de méthode.

10. Plos – Building the Field of Health Policy and Systems Research: Social Science MattersLucy Gilson, Kara Hanson, Kabir Sheikh et al.;
http://www.plosmedicine.org/

Dans ce second article de la série mentionnée en sus, Gilson et collègues relèvent que la recherche sur les Politiques et les systèmes de santé est une question de sciences sociales. En effet, deux paradigmes dominants sont utilisés pour la recherche en santé.
D’une part le positivisme surtout appliqué dans la recherche clinique, biomédicale et épidémiologique. Ici, le phénomène étudié est un ensemble de faits, une réalité unique qui peut être observée et mesurée par le chercheur sans pouvoir les influencer. Le but du chercheur est de détecter les mécanismes causaux en testant des hypothèses (méthode déductive) issues des théories et des expériences empiriques. L’utilisation courante se fait dans les études de mesure d’’impact des interventions.
D’autre part, le relativisme dont relèvent la plupart des recherches sur les politiques et les systèmes de santé. En effet, les systèmes et les politiques de santé sont des constructions des acteurs sociaux à travers leurs interprétations et leurs expériences. Il y a donc pour une même expérience des interprétations multiples. A partir de données qualitatives sur les comportements humains, des explications et interprétations sont générées par le chercheur. Le contexte joue donc un rôle important sur les politiques et le système de santé qui sont phénomène sociaux et politiques complexes, construites par l’action humaine.

Emerging voices
11.   BMJ (rapid response) – Delivering healthcare in conflict zones: a need for international regulationsBasile Keugoung;
http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4671.full/reply#bmj_el_268654
Notre collègue Basile a commenté un récent éditorial de Nathanson dans le BMJ sur la prestation des soins de santé dans les situations de conflit. Il y’a un besoin urgent de l’OMS de proposer un règlement pour assurer les interventions de soins de santé dans les zones de conflit.

Ont contribué à l’édition de cette lettre: Mohamed Ali Ag Ahmed, Matthieu Anthony, Morris de Kouame

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