La reconstruction des Etats en période post conflit : quelle place pour le système de santé ?

La période post conflit est critique pour les systèmes de santé. En général, les conflits désorganisent les systèmes de santé. De façon variable, cette désorganisation se caractérise entre autres par la destruction des infrastructures sanitaires, le vol des équipements médicaux et non médicaux, la rupture ou l’insuffisance de la fourniture en médicaments, les pertes des professionnels de santé (dus aux décès, aux déplacements ou à l’émigration), l’absence de financement…  D’autre part, les populations civiles ou militaires sont directement victimes – blessés, décédés- des conflits, ou indirectement par la disparition des services sociaux sensés assurer leur bien-être.  Face aux nombreuses urgences et problèmes, les Etats et les bailleurs privilégient – ce qui paraît normal- les priorités et délèguent  l’offre de soins à des Organisations Non Gouvernementales (ONG) pour offrir des soins à des groupes plus vulnérables (déplacés, enfants de moins de 5 ans, femmes enceintes).

Dominique Kerouedan illustre bien cette situation par la crise humanitaire qui sévit aujourd’hui en Côte d’Ivoire. On parle de reconstruction, mais la remise sur pied du système de santé ne figurerait pas sur la liste des ‘top priorities’. Car celle-ci coûterait plus que les quelques million d’euros ou de dollars qui ont été promis par certains bailleurs. Les cas de la RDC, du Tchad, du Burundi, de la République Centrafricaine, du Libéria… où les mortalités maternelles restent toujours élevées plusieurs années après le conflit devraient nous donner des leçons sur les stratégies souvent inadéquates qui sont utilisées pour dépenser l’aide internationale en période post conflit.

En se limitant essentiellement à l’offre de soins par les ONG, on minimise les besoins et les interventions à mener et l’on sous-estime l’effort qui devrait être produit par le Gouvernement et les bailleurs pour remettre sur pied le système de santé. Les ONG internationales devraient être moins interventionnistes et mettre plutôt en place des mécanismes de renforcement des capacités des équipes et structures locales pour offrir des soins de qualité. En effet, la période post-conflit voit naître une floraison de projets visant à aider le pays à lutter contre la malnutrition, prévenir des maladies diarrhéiques, délivrer des antirétroviraux, etc. Les coûts de transaction liés à la prise en charge des chefs de mission et chefs de projet consomment l’essentiel du budget.

Les Etats, les bailleurs et les ONG devraient revoir les plans de reconstruction des systèmes de santé en période post-conflit pour éviter le gaspillage des ressources et la persistance de la détérioration de la santé des populations.

Bonne lecture

Basile Keugoung et Isidore Sieleunou

Health Policy & financing

1.      Quatre millions d’habitants pendant quatre mois: avons-nous été réactifs à la situation sociale et sanitaire à Abidjan?

Par Dominique Kerouedan: http://www.grotius.fr/quatre-millions-d’habitants-pendant-quatre-mois-avons-nous-ete-reactifs-a-la-situation-sociale-et-sanitaire-a-abidjan/

Dans un article publié en français, Dominique Kerouedan revient sur la crise humanitaire en Cote d’Ivoire. Des millions des déplacés, la ‘dévastation’ de l’offre de soins, le contexte de paiements directs des soins par des usagers de plus en plus paupérisés, l’insécurité, la famine… sont  autant de maux qui rendent la situation humanitaire en Cote d’Ivoire très critique. Les quelques ONG présentes sur le terrain sont débordées et dépassées. Une intervention de la communauté internationale est requise pour faire face à cette crise humanitaire. Sinon, la désorganisation du système de santé va s’empirer et des milliers de vies vont être perdues, et il deviendrait très difficile de redresser la situation.

2.      Lancet (editorial) – HIV and injecting drug use: a global call for action

http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60475-3/fulltext

L’évaluation des progrès réalisés dans la lutte contre le VIH/SIDA dans le monde sera en bonne place à la réunion des 8-9 juin 2011 à New york (USA). Des progrès ont été réalisés certes, mais il faut reconnaître que cette lutte n’a pas encore atteint toutes les couches potentiellement exposées. Les utilisateurs de drogues injectables (UDI) continuent d’être marginalisés et sont souvent victimes de la rigueur des lois répressives. La communauté internationale doit alors s’accorder sur les limites de ladéclaration de BEYROUTH (Liban). Les programmes de lutte contre le VIH au profit de cette couche de la population ont connu peu de progrès. Cette rencontre servira de cadre pour un engagement fort de l’ONU pour une véritable couverture universelle de la lutte contre le VIH/SIDA. Il est donc attendu une déclaration mondiale sur le VIH/SIDA assortie d’objectifs réalistes et mesurables dans le temps car des millions de vies humaines en dépendent.

Commentaire de Sonon Bodjrènou Félix, participant au cours de Politique de Santé, IMT – Anvers : Est-il exagéré de dire que les problèmes de santé dans le monde produisent plus de déclarations que d’actions concrètes? Les engagements énoncés en 2006 doivent être remplis pour s’acquitter des droits de l’homme reconnus au groupe des UDI car il représente 30% des personnes infectées dans le monde en dehors de l’Afrique Subsaharienne et jusqu’à 80% des infections en Europe Orientale et Asie Centrale. Les difficultés actuelles de financement de la santé sont souvent mises sur le compte de la crise financière et économique mondiale. Est-ce que la santé est vraiment privilégiée dans les choix de financement dans le monde? Les guerres qui continuent de nos jours ne sont-elles incontournables? N’aurait-on pas réalisé des économies qui pourraient servir à financer la santé si on évitait ces conflits? A mon avis, les problèmes de santé de nos jours requièrent la conscience collective. Le peuple doit davantage réclamer et obtenir de ses dirigeants ses droits sans toutefois occulter ses devoirs. Chacun est ainsi interpeler pour jouer sa partition.

3. Lancet – Priority actions for the non-communicable disease crisis

Robert Beaglehole et al., for the Lancet NCD Action Group and the NCD Alliance

http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60393-0/fulltext

La réunion de haut niveau de l’ONU sur les maladies non transmissibles (MNT) en Septembre 2011, est une opportunité sans précédente pour créer un mouvement mondial contre les morbidités et les incapacités évitables, et la mortalité prématurée dues aux MNT. La crise mondiale croissante des maladies non transmissibles est un obstacle à l’atteinte des objectifs de développement y compris la réduction de la pauvreté, l’équité en santé et la stabilité économique. Le groupe d’action contre les MNT du Lancet et l’Alliance des MNT propose cinq actions prioritaires pour répondre à cette crise (leadership, prévention, traitement, coopération internationale, suivi et reddition de comptes) et cinq interventions prioritaires (lutte contre le tabagisme, réduction de la consommation du sel, alimentation saine et activité physique, réduction de la consommation nocive d’alcool et médicaments essentiels et technologies). Les interventions prioritaires ont été choisies pour leurs :
effets sur la santé, coût-efficacité, faibles coûts de mise en œuvre, faisabilités politique et financière. L’intervention la plus urgente est la lutte antitabac. L’objectif pour 2040 devrait être un monde essentiellement libéré du tabac où l’usage du tabac par la population serait moins de 5%. La mise en œuvre des interventions prioritaires, qui nécessiteraient environ 9 milliards de dollars par an, pourrait apporter d’énormes avantages au développement social et économique et au secteur de la santé. S’ils sont largement adoptés, ces interventions permettraient d’atteindre l’objectif mondial de réduction des taux de mortalité des MNT de 2% par an et éviter des dizaines de millions de décès prématurés au cours de cette décennie.

Commentaire de DIALLO Kounkoun Salif, participant au cours de Politiqe de Santé, IMT-Anvers: Les MNT constituent un réel un problème de développent. Elles représentent en moyenne 15% de prévalence, mais cette prévalence varie d’un pays à un autre. Il est donc important que ce problème soit considéré de près dans les agendas de nos pays. Beagleholeet al. ne nous précisent pas comment ces fonds (9 Milliard/an) seront financés, surtout que de plus en plus de gouvernement se réfugient derrière la crise financière et économique pour diminuer les budgets de santé. Cette question du financement devra donc être une des principales durant la conférence.

Commentaire de Ahmed Idrissi, participant au cours de Politiqe de Santé, IMT-Anvers: Les différentes actions et interventions prioritaires proposées comme faisables et coût-efficaces pourraient voir leur implantation varier largement d’un pays à un autre à cause des contextes différents. Le degré d’adhésion des populations aux différentes interventions reste lié au comportement humain, mais aussi à un réel engagement des gouvernements qui pourrait être difficile à avoir dans certains pays en développement surtout si ces interventions interféraient avec des intérêts économiques (par exemple, plantation et industrie du tabac).

Pour faire face à ce genre d’obstacle à la mise en œuvre de ces interventions, il faut proposer des alternatives à même d’aider dans l’implantation des actions et interventions prioritaires, par exemple des aides pour changer de secteur d’activité économique. De même, le coût proposé pour mettre en œuvre ces interventions serait sous-estimé, et ne permettrait de les implanter au niveau des différents pays, ce qui risque de conduire à l’échec de leur mise œuvre, surtout si on ne tient pas compte des alternatives nécessaires.

Cette réunion ne devrait pas être une fin en soi, mais un véritable départ d’une longue lutte contre les MNT et leurs principaux facteurs de risques.

4.      Journal of the international AIDS society –  Driving a decade of change: HIV/AIDS, patents and access to medicines for all

Ellen ‘t Hoen , Jonathan Berger , Alexandra Calmy  and Suerie Moon;

http://www.jiasociety.org/content/14/1/15

Depuis 2000, l’accès aux ARV a permis de traiter plus de 5 million de personnes dans les pays à faible revenu. Ceci a été possible grâce à la production des formes génériques et l’importante réduction des prix des ARV. La Déclaration de Doha en 2001 proposait une revue des Licences et des droits sur les médicaments afin de protéger la santé publique et l’accès aux médicaments pour tous. Et suite aux accords de Doha, plus de 60 pays à faible et moyen revenu ont acquis à grande échelle des formes génériques des médicaments encore sous licence.

Malgré ces changements, un ‘besoin explosif’ en traitement reste à venir. D’abord, il y a une augmentation du nombre de personnes éligibles pour la trithérapie, et les coûts de traitement galopent. Deuxièmement, la marge politique pour importer ou produire les génériques dans certains pays à faible revenu se rétrécit. Troisièmement, les financements sont toujours plus faibles que les besoins.

Par conséquent, il est nécessaire d’accroître les flexibilités existantes pour améliorer l’accès aux médicaments. Le mécanisme de l’ONUSIDA d’appui aux médicaments sous Licence  a pour but de faciliter l’accès aux Licences pour permettre la production de médicaments génériques à faible coût et le développement de meilleurs médicaments. Cette initiative est le fruit d’une décennie d’activisme pour la lutte contre le VIH/SIDA.

Toutefois, d’autres mesures clés telles que le financement adéquat, la recherche et le développement de nouveaux produits pour les pays à faible revenu, et la flexibilité sur l’utilisation des Licences sont nécessaire pour qu’il y ait un accès universel aux médicaments pour tous. Il est important que les Etats considèrent que l’accès aux médicaments est une composante fondamentale des droits de l’homme pour la santé ;

5.      WHO Bulletin (editorial) – Complex systems analysis: towards holistic approaches to health systems planning and policy

Babak Pourbohloul  & Marie-Paule Kieny ;

http://www.who.int/bulletin/volumes/89/4/11-087544/en/index.html

Les maladies et les états de santé sont souvent  étudiés séparément. Le manque d’évaluation systématique des programmes de santé limite l’utilisation efficiente des ressources rares.

L’analyse des systèmes de santé requiert de nouvelles façons de penser qui amélioreraient notre capacité à prévoir et à  contrôler  les résultats des interventions en santé.

L’analyse des réseaux complexes permet de développer un cadre holistique pour saisir les relations complexes entre les maladies et les  déterminants de la santé.

Les  systèmes de santé sont des réseaux complexes intégrant toutes les dimensions de la santé humaine ; leur analyse requiert un cadre  modulaire, évolutif et adaptable, pour éviter l’application de formule « passe- partout »  dans  les politiques de santé.

Ce cadre optimiserait  l’intégration des fonctions essentielles du système de santé tout en encourageant les collaborations pour accroître la « pollinisation croisée » dans la recherche en  systèmes de santé. Cette nouvelle approche mérite d’être soutenue pour qu’elle atteigne son plein potentiel.

Commentaires de Yaméogo W. Maurice E, participant au cours de Politique de Santé, IMT-Anvers : Cet éditorial  plaide pour une nouvelle approche dans l’analyse et la planification des activités de santé; l’élaboration d’un cadre holistique, intégrant toutes les  composantes  du système en accordant une attention sur leur interaction interne et avec des éléments de l’environnement externe.  Cela permettrait  de mieux comprendre  le système de santé qui est véritablement un système complexe. Un tel vœu constitue un défi énorme pour tous les  intervenants du système de santé ;  cette nouvelle perspective impose une  vision plus systémique et plus  holistique dans la conception, la mise en œuvre et l’évaluation des interventions de santé. La réussite de ce vœu sera conditionnée par les modalités pratiques de son application  qui restent à inventer.

6.      TMIH (editorial) – Fairness in service choice: an important yet underdeveloped path to universal coverage

R. Baltussen et al;

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3156.2011.02780.x/full

Un débat international est en cours sur le renforcement des systèmes de santé pour la couverture universelle et la mise en place de différents  mécanismes de financement de la santé. L’OMS lui a consacré son dernier rapport mondial de 2010.  Les auteurs pensent que  le choix des services qui est l’une des trois dimensions pour une couverture universelle  est très peu traité et aura un rôle crucial et un grand impact sur celle-ci. Trop souvent négligée, l’équité dans le choix de ces services doit être considérée comme un chemin important vers cette couverture universelle. Des expériences dans le monde sur des choix de services adaptés à des populations défavorisées ont amélioré la couverture sanitaire bien que parfois plus coûteux. Le critère coût/efficace est dominant pour le choix des services qui ne prennent  pas en compte ces populations défavorisées en raison de leur sexe, leur lieu de résidence, leur origine ethnique, leur niveau socio-économique etc… pour qui les services sont souvent plus coûteux. L’équité exige de donner la priorité à des interventions à haut impact ciblant les populations défavorisées comme cela a été démontré par certains chercheurs dans des pays comme le Burkina Faso, le Ghana ou le Malawi comparés à d’autres interventions telles que la lutte contre l’hypertension artérielle pour des populations plus urbaines et riches.

Les décideurs doivent trouver un équilibre entre les objectifs d’efficacité et d’équité pour fixer les priorités. Identifier des critères pour faire des choix par rapport à des services aux personnes qui sont particulièrement vulnérables peut les aider pour une prise de décision plus facile. Un appel leur est lancé à mettre davantage l’accent sur l’équité dans le choix des services pour la couverture universelle.

Commentaires de Mohamed Ali Ag Ahmed, participant au cours de Politique de Santé, IMT-Anvers : Dans la plupart de nos pays essentiellement ruraux parfois à plus de 70%, il y a de véritables iniquités quand on voit l’importance et la qualité des services en milieu urbain versus rural par exemple. Les coûts en général plus importants des services aux populations défavorisées font que parfois seules quelques ONG s’y intéressent pour des interventions ponctuelles. Quand ces populations sont minoritaires en plus, elles ont très peu de chance d’être prises en compte et sont laissées à leur propre sort.

7.        Guardian – How the poor can pay for life-saving medicines

Thomas Pogge;

http://www.guardian.co.uk/global-development/poverty-matters/2011/apr/07/how-poor-pay-for-medicines

Dans ce texte, Pogge explique le concept d’un Fonds d’Impact pour la Santé.

Il s’agit là de la mise en place d’un fonds pouvant faciliter l’accès à des milliards de personnes pauvres, aux nouveaux médicaments mis au point par les laboratoires pharmaceutiques. Ce fonds permettra d’écourter ou de couvrir la durée des brevets d’innovation (octroyer aux laboratoires pharmaceutiques pour garantir le monopole pendant une certaines périodes) par des compensations suivant l’impact sanitaire du produit mis sur le marché. Pendant cette période de couverture/compensation, le médicament ne pourra faire l’objet de monopole ce qui a comme conséquence, la fabrication à large échelle pour un accès à la majorité de la population au plus bas prix possible.

Le fonds sera constitué par la contribution des parties adhérentes suivant un taux en rapport avec le revenu national brut. Le budget prévisionnel de départ est de 4 milliards de £ par an, ce qui pourrait soutenir environ 20 à 30 nouveaux médicaments importants avec l’inscription de deux à trois nouvelles molécules en moyenne par année. Les 4 milliards de £ représentent le 100ème de 1% du produit mondial brut et moins de 1% des dépenses pharmaceutiques mondiales.

Le défi actuel pour la mise en place et l’exploitation du fonds d’incidence sur la santé reste l’alignement des partenaires dont entre autres les laboratoires pharmaceutiques et les gouvernements. La sensibilisation a commencé auprès des parlementaires européens pour leur adhésion à l’initiative.

Une fois l’adhésion des parties prenantes obtenue, l’initiative démarrera par un projet pilote afin de corriger les imperfections avant extension.

Commentaire de Cécé Vieux Kolié, participant au cours de Politique de Santé, IMT – Anvers.

Projet mondial d’intérêt public, le système permettra à coup sûre de favoriser l’accès aux médicaments à une large majorité de la population. Mais il faut craindre le revers de la médaille : en facilitant l’accès à grande échelle de nouveau médicament, on facilite également la survenue à grande échelle des effets mal ou insuffisamment connus. Ainsi, en voulant résoudre un problème d’accès, on pourrait engendrer d’autres problèmes tels les maladies congénitales et autres (on se rappelle encore de la Thalidomide et le cas Médiator fait son chenin).  Il est donc important qu’une telle initiative mette également de l’accent sur le renforcement des systèmes de pharmacovigilance.

Development & Aid

8.      AFGH – Improving health aid effectiveness is vital, so why aren’t donors making the most of the money available?

Marta Monteso;

http://www.actionforglobalhealth.eu/blog/?p=983

Monteso commente sur les chiffres de l’aide au développement 2010 publiés par l’OCDE, et n’est pas particulièrement enthousiaste dans ses constats.

Le rapport de l’Action for Global Health sur ​​l’efficacité de l’aide à la santé, identifie trois problèmes essentiels (le manque de coordination, l’exclusion de la société civile et l’interprétation erronée de la gestion axée sur les résultats) qui montrent que l’aide n’est pas utilisée de manière aussi efficace qu’elle pourrait l’être.

Dans la perspective de la conférence de haut niveau qui aura lieu à Busan à la fin de cette année, l’efficacité de l’aide sera mise sur l’agenda du développement.

Monteso se demande alors ce que feront l’UE et la communauté internationale pour s’assurer que l’aide publique au développement ait plus d’impact en termes de développement durable et d’accès universel à la prévention et aux soins de santé primaires ?

Comment assureront-elles la recherche pour “une meilleure efficience” pour les gains en santé?

Pour elle, la réponse à ces questions au cours de la rencontre de Busan aura un impact important sur la vie de millions de personnes dans le monde, et aidera les donateurs à justifier auprès de leurs contribuables la valeur de l’aide au développement.

Vous pouvez trouver plus d’information sur les figures de l’OCDE dans le Guardian Poverty Matters blog, par exemple ici et ici.

9.       Guardian – Fragile states speak up on aid spending

guardian.co.uk/

Il y a un an environ, les représentants de sept États fragiles (G7+) se sont rencontrés avec les donateurs pour faire le point sur la manière dont les milliards de dollars des donateurs ont été consacrés à la paix et au renforcement de l’Etat.

L’aide a toujours été dirigée par les donateurs, et pendant que les organisations parlent au nom des États fragiles, les Etats eux-mêmes ont à peine voix au chapitre. Ils voient leurs aspirations nationalistes et de développement éclipsées par les relations de pouvoir inégales, laissant des gouvernements préoccupés à rendre des comptes aux donateurs.

Depuis la réunion inaugurale en avril l’an dernier, le G7 +  s’est réunit en marge des arènes clés, telles que le sommet d’évaluation des OMD en Septembre. Leur confiance a augmenté au fil du temps et leur voix commence à avoir un impact.
Des organismes comme l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) soulignent le fait que les principaux acteurs – les Nations Unies, la Banque mondiale, le FMI – commencent enfin à écouter ce que les pays du G7 + ont à dire.

Tout ceci conduira au quatrième Forum de haut niveau sur l’efficacité de l’aide en Décembre, où des décisions importantes sur la façon dont l’aide est dépensée seront discutées.
L’aide aux États fragiles a échoué. 2011 pourrait-elle être un tournant pour beaucoup de pauvres nations du monde?

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