Chers Collègues,

 

Cette semaine, nous mettons en avant une série d’articles sur le diabète parus dans le Lancet. Pas pour que nous considérions à partir de cet instant cette maladie comme la  future priorité pour les systèmes de santé des pays à faible et à moyen revenu mais bien plus, pour que les policymakers et les managers des systèmes de santé de ces pays découvrent en fait la réalité, au-delà des maladies infectieuses. Ces articles nous aident à appréhender le contexte dans lequel évoluent les systèmes de santé de ces pays. Il y a tellement de trous à colmater sur la tuyauterie d’eau alimentant les maisons que les pays ont choisi de boucher les « gros trous » pour limiter les fuites, c’est-à-dire les décès. Malheureusement, mêmes ces gros trous ne sont pas suffisamment bouchés et continuent à couler et pour certains, les brèches s’agrandissent. Oui, la mortalité maternelle ne décroit pas du tout au rythme attendu, les nouvelles infections VIH dépassent le nombre de séropositifs mis sous traitement et plus de 40% de tuberculeux sont séropositifs. Certains meurent de malnutrition et leurs enfants s’ils ne sont pas paralysés par la polio meurent de rougeole ou de pneumonie. Dans le centre de santé qui se trouve dans leur aire de santé, les populations doivent payer pour rencontrer un infirmier qui a un stéthoscope, un microscope, quelques réactifs pour colorer un frottis ou faire un examen de selles et acheter des médicaments dont le système national n’a pas les moyens de contrôler ni la qualité ni d’assurer la meilleure conservation.

L’idéal c’est de changer une fois les tuyaux. Mais comment transporter le système de santé français N° 1 mondial (enfin c’est ce qu’ils disent), dans les pays à faible revenu. En regardant de plus près, le déficit de la sécurité sociale en France en 2009 se situait à plus de 20 milliards d’euro et à 2,78 milliard d’euros en Belgique. En réalité, tous les moyens sont mis en place pour offrir les soins essentiels à toute personne. Quitte à s’endetter, on verra après. 

L’approche par maladie utilisée en Afrique sub-saharienne montre ses limites car chaque problème est prioritaire pour le patient qui souffre. Celui qui a une fracture ouverte de la jambe risque de mourir de gangrène s’il n’est pas pris en charge correctement.

 

Bonne lecture

 

David Hercot, Kristof Decoster, Basile Keugoung, Josefien Van Olmen & Wim Van Damme


Global Health

 

1. Lancet – Diabetes in sub-Saharan Africa

Jean Claude N Mbanya, Prof Ayesha A Motala, Eugene Sobngwi MD a c, Felix K Assah MD d, Sostanie T Enoru MD e

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60550-8/fulltext

 

Dans cet article, Mbanya et collègues (camerounais) présentent la situation du diabète en Afrique. La prévalence du diabète type 2 augmente rapidement. Parmi les causes, on peut noter l’urbanisation rapide et incontrôlée et les changements du style de vie. Les diabètes créant des cétoses sont plus fréquents chez les africains mais l’insuffisance des données fait que l’épidémiologie et la pathogenèse sont peu compris. En plus, peu de sujets diabétiques connaissent leur statut et sont par conséquent à haut risque de développer des complications. La morbidité et la mortalité liées au diabète pourraient donc croitre substantiellement dans cette région. Les auteurs proposent une approche multisectorielle pour le contrôle et la prise en charge du diabète à travers la mise en œuvre des programmes socialement et culturellement appropriés en Afrique sub-saharienne.

2. Social determinants of diabetes and challenges of prevention

Nigel Unwin, David Whiting, Gojka Roglic

 

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60840-9/fulltext

 

Le diabète de type 2 représente environ 90% de tous les cas de diabète est encore perçu comme une affection liée à l’obésité et à l’inactivité physique. Cette perception relègue le diabète au second plan des politiques de santé internationales ; cette maladie ne figure pas dans les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD).  En 2010, 285 millions de cas diabète sont estimés dans le monde et 209 million (73%) vivent dans les pays à faible et moyen revenu et même dans les pays riches, la prévalence du diabète type 2 est plus élevée chez les sujets pauvres. Les données sur le diabète dans les pays à faible et moyen revenu sont rares, toutefois la tendance d’une forte prévalence du diabète chez les riches tend à s’inverser dans certains pays. Ainsi, plus de 15% des populations pauvres en zone urbaine dans les pays à faible revenu sont diabétiques en Chine et en Inde, il y a presque autant de cas de diabète en zone rurale qu’urbaine. Malheureusement, les conséquences sociales et économiques du diabète sont plus sévères chez les pauvres qui dépensent près du quart de leur revenu pour soigner cette maladie dont 68% des cas surviennent dans la tranche d’âge active-20 à 59 ans-.

Il est difficile d’atteindre les OMD en 2015 en excluant le diabète. En effet, le diabète multiplie le risque de faire une tuberculose par 3 et un cas de tuberculose sur 5 en Inde est attribué au diabète.

Les approches de ciblage des populations à risque ne peuvent produire que des effets préventifs limités au niveau populationnel car une proportion importante des cas de diabète surviennent chez des sujets qui ne sont pas à risque. La stratégie globale est de  transformer notre environnement pour le rendre moins obésogénique.

L’espoir c’est qu’une prise de conscience mondiale sortira du Sommet sur les maladies chroniques non transmissible que l’Assemblée Générale de l’ONU organisera en septembre 2011.

 

3.KFF – Obama Administration Names Eight ‘GHI Plus’ Countries

http://globalhealth.kff.org/Daily-Reports/2010/June/18/GH-061810-GHI-Plus.aspx

L’Administration OBAMA a sélectionné les 8 pays qui bénéficieront de l’appui du “GHI Plus”(Global Health Initiative ) et servir de laboratoire pour la stratégie globale de réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infantile et de la lutte contre les maladies infectieuses promue par les Etats-Unis. Le Bangladesh, l’Ethiopie, le Guatemala, le Kenya, le Malawi, le Mali, le Nepal et le Rwanda sont les pays sélectionnés (Wall Street Journal reports). Les modalités de financement (global health spending for fiscal 2011) ne sont pas encore claires mais l’assistance technique dans la gestion des programmes sera importante pour qu’il y ait plus d’efficience (press release).

 

4. HP&P – The response to flexibility: country intervention choices in the first four rounds of the GAVI Health Systems Strengthening applications

Lieve Goeman, Benedicte Galichet, Denis G Porignon, et al.

http://heapol.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/25/4/292

Depuis 2005, GAVI a donné l’opportunité aux pays en voie de développement de soumettre les propositions pour le renforcement du système de santé afin de faire face aux problèmes liés aux systèmes de santé et qui ne sont pas pris en charge par les autres bailleurs. L’analyse de 49 propositions des pays pour les 4 premiers rounds révèle la proposition d’activités essentiellement au niveau opérationnel –offre de soins, personnel, infrastructure- et l’absence d’interventions liées au financement et à la demande. Aussi, dans ces pays, l’analyse et la planification sont passées de programmatique à systémique bien que seules les réponses à court terme soient proposées au lieu des stratégies de renforcement des systèmes de santé à long terme et qui prennent en compte la complexité des systèmes de santé.

Health Financing

5. J int AIDS society  – Is there an association between PEPFAR funding and improvement in national health indicators in Africa? A retrospective study

Herbert C Duber, Thomas J Coates, Greg Szekeres, Amy H Kaji and Roger J Lewis, http://www.jiasociety.org/content/13/1/21

Duber et collègues présentent le rapport d’évaluation (Rapport provisionnel PDF) des effets de PEPFAR en Afrique. En général, une détérioration des indicateurs de santé a été observée dans la Région OMS Afro bien qu’il y ait eu des améliorations pour certains indicateurs pour les 6 dernières années. On n’a pas noté de différence significative entre les pays appuyés et non appuyés par PEPFAR sur 13 des 14 indicateurs utilisés. La conclusion des auteurs est que les programmes verticaux n’ont pas ou peu d’impact sur des indicateurs non ciblés par ces programmes.

 

6. Miller-Mc Cune – The AIDS Funding Dilemma

Paul Webster; http://www.miller-mccune.com/health/the-aids-funding-dilemma-16202/

    In the “AIDS exceptionalism” debate, emotions run high, and the options are difficult: Shift some AIDS funding to other care, or find billions in new support.

 

Paul Webster relate la situation du financement de la santé en Ouganda dans la Région de Mbarara avec d’une part les laboratoires de prises en charge du VIH/SIDA avec des équipements ultramodernes et d’autre part les laboratoires pour les autres affections avec des équipements obsolètes. Dans cette région, le risque pour un enfant de mourir avant l’âge de 5 ans est 25 fois plus élevé qu’aux USA.

Entre 2003 et 2008, l’Ouganda avec ses 27 million d’habitants et une séroprévalence de 5,4% a reçu de PEPFAR 880 million $ alors que le Congo -67 million d’habitants et une séroprévalence de 3,2%- recevait 47 million$. Les effets ont été notables et en septembre 2009, 57 million de personnes étaient testées et 2,1 million de personnes mises sous ARV entre autres. Mais Médecins Sans Frontières a exprimé des soucis au vu de la réduction  des budgets liés au VIH/SIDA (Rapport). La tendance actuelle est le renforcement des budgets pour la réduction de la mortalité maternelle et infantile.

 

Paul Webster note finalement que de nombreux problèmes de santé sont en compétition pour avoir les ressources : la malnutrition (3,5 million de décès), les maladies évitables par la vaccination (9,2 million de décès en 2007), la santé maternelle (530000 décès) et infantile, tuberculose, paludisme… et que des appels à reconsidérer l’exceptionnalisme du VIH/SIDA sont de plus en plus croissants.

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7. CGD – Could Local Public Disclosure Improve Country Ownership?

Mead Over; http://blogs.cgdev.org/globalhealth/2010/06/could-local-public-disclosure-improve-country-ownership.php

Mead Over souligne que les pays recevant l’aide reconnaissent qu’ils s’approprient mieux les programmes quand le financement des bailleurs passe par l’appui budgétaire que certains bailleurs sont réticents à supporter. Pour Ed Scott, cette réticence est due à la corruption. Il prend l’exemple de la Zambie dont le Fonds Global a retiré la gestion des fonds du gouvernement pour la confier à une agence à cause des allégations de corruption bien que ce phénomène soit aussi rencontré dans les pays développés. Une question pourtant évidente a été posée par les panelistes : “pourquoi les populations bénéficiaires ne réalisent pas que l’argent destiné à leur soins est volé ?”Pour Dirce Costa du Mozambique et Freddie Ssengooba de l’Ouganda, le bailleur de fonds porte une grande part de responsabilité. En effet, expliquent-ils, les bailleurs gardent le plus grand flou sur les montants d’argents dépensés aussi bien dans un pays, dans chaque rubrique et pour chaque objectif. Ainsi, le citoyen ne peut savoir si l’argent a été volé ou s’il a vraiment été investit.

Une des solutions à l’amélioration de l’utilisation des fonds serait la publication des fonds alloués telle que cela a été fait en Ouganda concernant le budget scolaire (CGD working paper). Cette publication ne devrait pas seulement concerner les bailleurs mais aussi le Ministère pour que les fonds distribués aux services de santé soient rendus publics.

 

En effet, lorsque je discute avec des collègues médecins, ils ne savent pas comment est financé leur hôpital, comment sont utilisées les recettes générées par le recouvrement des coûts et encore moins les allocations budgétaires du Ministère de la santé. Si les populations sont au courant cela pourrait améliorer la gestion. La première cible, c’est aussi les autres professionnels de santé non gestionnaires qui n’ont pas souvent les moyens essentiels pour offrir les soins et font donc payer les patients. Car pourquoi, le test VIH serait-il encore payant dans nos formations sanitaires en 2010 ? Au nom de quel recouvrement des coûts, un accouchement normal couterait-il plus de 50 US$ dans une formation sanitaire publique recevant un important budget de l’Etat quand le taux de mortalité maternelle ne fait que s’accroître ? Les plus ignorants, ce sont les professionnels de santé non gestionnaires.

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G8&20

8. Kaiser Daily Global Health Policy Report

MDG Targets Still Attainable Despite Setbacks From Global Economic Situation, U.N. Report Says  

Les efforts de réduction de la pauvreté –% de personnes vivant avec moins d’un $ par jour- ont été freinés par la crise économique (Rapport annuel ONU). En 2015, la pauvreté générale baisserait à 15% à cause des efforts en Chine et dans d’autres pays asiatiques et près d’un milliard de personnes resteront pauvres. L’augmentation de la malnutrition a été notée depuis 2008. La scolarisation des enfants au niveau primaire, les interventions pour réduire la tuberculose, le SIDA et le paludisme et l’amélioration de l’accès à l’eau sont les domaines des OMD ayant connu des progrès significatifs. Le décès des enfants de moins de 5 ans est passé de 12,6 à 8,8 million entre 1990 et 2008. Par contre, seul 50% de la population mondiale n’a pas accès aux conditions d’hygiène et les filles des familles pauvres ont 3,5 fois plus de risque d’être non scolarisées et moins de 50% des femmes enceintes des pays pauvres ont accès à un accouchement par un personnel qualifié. La plupart des enfants meurent de maladies qu’on pourrait prévenir ou traiter. Le rapport sur les OMD sera un outil intéressant pour le Sommet de l’ONU sur les OMD en septembre. Les financements sont importants et l’aide de cinq bailleurs seulement- Danemark, Luxembourg, Hollande, Norvège et Suisse- atteint les 0,7% du PIB. L’absence de réalisation des engagements des pays riches en matière d’aide, de redevabilité des pays bénéficiaires, et l’insuffisance de développement durable sont les problèmes qui engendrent des retards dans l’atteinte des OMD.

 

9. PLOS – Maternal Health: Time to Deliver

http://www.plosmedicine.org/

PLoS Medicine a publié ce mois une série d’articles sur la santé maternelle. Le 1er décrit les causes de mortalité maternelle en Afrique sub-saharienne qui sont essentiellement les complications directes obstétricales. Les décès sont plus élevés chez les femmes pauvres et moins éduquées. Alors que 71% des femmes effectuent au moins une consultation prénatale, moins de 50% des accouchements sont assistés par un personnel qualifié. Le second article révèle que 4 million de décès de mères pourraient être sauvés si l’accès à des interventions efficaces étaient assuré en Afrique sub-saharienne. D’autres encore plus intéressants portent sur l’impact de la trithérapie sur l’incidence des grossesses chez les femmes séropositives, le développement des médicaments pour les femmes.


Les commentaires en Italique sont de Basile Keugoung.

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