Chers Collègues,

 

Suite à l’article sur la gestion de la pandémie de grippe à Influenza par l’OMS, paru dans le BMJ la semaine passée, de nombreuses réactions se sont fait entendre. Nous en avons sélectionnées quelques unes. N’hésitez pas vous aussi à donner votre point de vue.

 

La conférence « Women Deliver » fut un autre point fort de la semaine précédente. Ici la polémique réside dans l’importance ou pas de prendre en compte l’avortement dans les stratégies de lutte contre la mortalité maternelle. Les politiciens déploient leur diplomatie pour contourner le problème.

 

David Hercot et Basile Keugong

 

Sélection réalisée par David Hercot, Kristof Decoster, Basile Keugoung, Josefien Van Olmen & Wim Van Damme


 

Flu-gate

1. BMJ – Preventing iatrogenic pandemics of panic. Do it in a NICE way

Luc Bonneux, Wim Van Damme; http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/jun09_3/c3065

Les décisions de stocker les antiviraux pour faire face aux pandémies de H5N1 et H1N1 étaient essentiellement iatrogéniques et ont créé d’énormes pertes de ressources. Il n’y a jamais eu d’évidence que le virus A/H1N1 pouvait devenir sévère comme celui de 1918. Mais la panique a été instrumentalisée ou exagérée par  les comités d’experts. Or le rationnel en santé publique est que les ressources sont rares et une allocation efficiente des ressources sauve par conséquent plus de vies. Donc, les fonds utilisés pour stocker les antiviraux d’une efficacité hypothétique contre une pandémie hypothétique ne sont plus disponibles pour financer des services plus efficients. La coopération entre les industries et les scientifiques a aboutit ces dernières années au développement de nouveaux médicaments et technologies. L’intérêt des industries est de faire les profits, celui des académiciens est souvent guidé par la recherche des financements;  et enfin l’intérêt  des spécialistes d’une maladie qui est d’augmenter la demande pour la technologie et les médicaments liés à cette maladie rencontre celui des industries. Pour une allocation efficiente des ressources, des contrôles  et réflexion doivent être menées pour trouver un équilibre entre ces intérêts en fonction des besoins de la société. Les experts en une maladie sont moins compétents pour juger de l’importance relative d’une maladie. En Grande Bretagne, le ‘National Institute of Clinical Excellence’ utilise les scientifiques indépendants pour prendre  les décisions rationnelles en santé sur la base d’une revue de l’évidence en impliquant tous les acteurs et de l’évaluation transparente des coûts. L’OMS n’a pas observé ces règles dans les cas de pandémie H1N1. Les experts en maladie ont une analyse biaisée et ne doivent donc pas prendre seuls les décisions liées à cette maladie. Leur expertise est indispensable mais doit être confrontée avec l’évidence et les points de vue d’autres acteurs et comparée avec l’efficience et les coûts engendrés. Les scientifiques indépendants formés dans l’évaluation et la définition des priorités devraient prendre la décision finale.

2. BMJ – The price of poor pandemic communication

Thomas Abraham; http://www.bmj.com/cgi/content/extract/340/jun09_2/c2952

Les critiques sur la communication lors de la pandémie H1N1 fusent et elles pourront server à améliorer la communication en cas de future pandémie. En effet, au lieu d’utiliser les principes et outils de communication pour informer le public, c’est plutôt le plaidoyer qui a été utilisé. Les experts se sont basés sur les précédentes pandémies SRAS ou H5N1 pour inviter le public et les gouvernements jusque-là insensibles à se préparer.  Mais la sévérité et l’impact mondial de la pandémie étaient moins importante que ce qui avait été prédit par les experts créant un climat de suspicion sur les recommandations de ces experts. En réalité la communication sur les risques n’est pas de persuader les populations, mais d’améliorer la compréhension des individus en fonction des connaissances disponibles. Car le risque est ce qui risque de survenir dans l’avenir et donc toutes les mesures doivent aider tous les acteurs-scientifique et techniciens d’une part et populations cibles d’autre part- à partager mutuellement l’information et les connaissances pour prendre les actions idoines au moment adéquat.

 

Ce point de vue est essentiel et la même problématique concerne d’autres programmes de santé. En effet, la communication bidirectionnelle entre les professionnels de santé et les populations cibles nécessite plus de temps, une écoute et un échange d’informations. Elle aboutirait à la fin à une autonomisation des populations qui deviennent capables de prendre à tout moment des décisions informées. Les critiques sur la communication autour de la pandémie H1N1 devraient donner les leçons à tous les managers de programmes de santé. La communication est plus souvent liée au risque qu’à l’amélioration des connaissances des bénéficiaires. Si nous prenons l’exemple de la Polio, l’enfant paralysé est la mascotte alors qu’un seul enfant sur 200 infectés de polio présente la paralysie. Dans les villages, les populations ne savent même pas pour quelle maladie on voudrait que leurs enfants soient vaccinés. Enfin, les professionnels de santé identifient à raison l’ignorance des populations comme déterminant de la forte mortalité et morbidité pour certaines affections mais se focalisent sur la présentation du risque pour justifier les interventions. Ceci pourrait expliquer le fait que les populations dans les pays à faible revenu restent ignorantes et dépendantes des services de santé.

3. Chan’s letter to BMJ editors:

Margaret Chan; http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2010/letter_bmj_20100608/en/index.html

Le Directeur Général de l’OMS a envoyé une lettre aux éditeurs du BMJ en réaction à l’Editorial sur les conflits d’intérêt autour de la déclaration de la pandémie H1N1. Elle souligne qu’à aucun moment, les intérêts commerciaux n’ont influencé sa prise de décision. Le 11 juin 2009, elle avait toutefois attiré l’attention que la majorité des cas étaient modérés et l’incidence n’allait pas augmenter de façon dramatique. Les noms des experts du Comité seront publiés quand ils auront fini leur travail et l’absence de publication de ces noms était dans le désir de les protéger des influences commerciales et autres.

4. Scientific American – Flu experts rebut conflict claims

Declan Butler; http://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=flu-experts-rebut-conflict

Le British Médical Journal avait écrit “la question clé serait de savoir si les compagnies pharmaceutiques qui avaient investi 4 milliard $ pour développer le vaccin H1N1 avaient des partisans au sein du Comité d’Expert qui ont fait la pression pour que l’OMS déclare la pandémie »,  et que la “déclaration de la pandémie a déclenché la signature des contrats”. Pour Declan Butler, ceci est faux ; la Grande-Bretagne, France, Belgique, Finlande, Canada, Hollande et Suisse avaient déjà commandé les vaccins quelques semaines avant la déclaration de la pandémie H1N1 par l’OMS le 11 juin 2009 et les USA avaient effectué leur commande le 22 mai. Donc le Comité d’expert n’a pas influencé la décision de ces pays. Declan souligne qu’aucun rapport ne donne la preuve évidente que l’OMS ait voulu favorisé les industries pharmaceutiques en déclarant la pandémie. Par rapport à la sévérité, elle ne pouvait être prédite et même les mutations virales pouvaient produire des souches plus virulentes.  Il ajoute que les scientifiques ont toujours déclaré s’il y avait des conflits d’intérêts même si ceux-ci n’étaient pas souvent inclus dans les rapports de l’OMS.

 

Si des preuves évidentes ne peuvent pas être produites pour démontrer que la déclaration de la pandémie par l’OMS visait à favoriser les sociétés pharmaceutiques, les preuves de son inculpabilité ne peuvent également être fournies. La question centrale qu’il faut se poser est celle de savoir s’il y avait pandémie H1N1 ou pas ? Si la réponse est non, pourquoi l’OMS a-t-elle donc déclaré la pandémie. Si les règles et normes ne sont pas suffisamment claires, la décision relève donc de la perception des experts qui est le résultat de l’interaction entre les éléments objectifs et subjectifs. Les industries pharmaceutiques font partie du système de santé international et sont des détenteurs d’enjeux (stakeholder) et donc influencent naturellement –directement ou indirectement- les éléments subjectifs que le Comité d’experts auraient utilisé. Même si l’intention des experts n’était pas de favoriser les industries pharmaceutiques, celles-ci ont finalement bénéficié des achats d’importants stocks de vaccins et d’antiviraux. Une revue urgente des normes de l’OMS pour les pandémies s’impose.

Women deliver conference

5. IPS – Keeping the Pressure on to Invest in Women’s Health

Matthew O. Berger; http://www.ipsnews.net/news.asp?idnews=51777

La conférence Women Deliver a réuni près de 3500 délégués  et s’est tenue le 9 juin 2009 à Washington et a recherché un engagement et un investissement pour atteindre l’OMD 5. Il faudrait réunir 12 milliard$ en 2010 et d’atteindre 20 milliard$ en 2015. Les décès maternels et néonataux induisent une perte de productivité de 15 milliard$ par an. En plus, les enfants dont les mères sont décédées sont 10 fois plus à risque de mourir dans leurs deux premières années de vie. On a aussi insisté sur le planning familial, le renforce
ment des capacités des femmes et l’éducation.

 

6. Women Deliver 2010: A Second Chance for the World to Deliver for Women

Nandini Oomman and Katherine Douglas; http://blogs.cgdev.org/globalhealth/2010/06/women-deliver-2010-a-second-chance-for-the-world-to-deliver-for-women.php

La conférence Women Deliver 2010 a commencé par un appel global pour la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Du déjà entendu 15 ans plutôt. Serait-ce différent cette fois-ci ? On a noté un engagement politique au plus haut niveau. Melinda Gates a promis 1,5 milliard $ additionnels pour les 5 prochaines années. Hilary Clinton a ajouté que “chaque jour, la femme offre la vie au monde, il est temps au monde d’offrir la vie à la femme” . Ngozi Okonjo-Iweala a souligné le fait que la responsabilité repose sur les pays pauvres qui doivent transformer leur engagement verbal en résultats à travers une allocation adéquate de ressources en fonction des priorités nationales. Les initiatives suivantes ont la santé maternelle à leur agenda : le  thème du sommet de l’Union Africaine  (African Union Summit ) de juillet prochain à Kampala portera sur la “Santé néonatale, infantile et maternelle et le développement en Afrique”, et l’Inititiative Globale de santé du Président Obama (Global Health Initiative) et enfin le Joint Action Plan de l’ONU. Aujourd’hui, ce momentum politique donne une seconde chance aux femmes et il faudrait la saisir.

Non Communicable Diseases

7. TMIH – Tunnel vision in Tropical Medicine research?

Stephan Ehrhardt; http://www3.interscience.wiley.com/journal/123506381/abstract

La recherche dans les pays tropicaux se focalise sur les maladies infectieuses. En effet, les maladies infectieuses correspondent en Afrique à 160 million de DALYs – 1 DALY correspond à la perte d’une année de vie en bonne santé-  contre 79 millions de DALYs pour les maladies non-infectieuses. Par contre, 2,9 DALYS relatifs aux maladies non infectieuses correspondent à 1 DALY pour les maladies infectieuses pour l’ensemble des pays à faible et moyen revenu. Cette situation va davantage se confirmer car on assiste à une transition épidémiologique et démographique dans ces pays et en 2020, 75% des décès seront dus aux maladies non infectieuses alors que les systèmes de santé ne sont pas encore adaptés pour la prise en charge de ces affections. Les priorités de recherche devraient être revues pour intégrer les études sur les maladies non infectieuses à travers des financements subséquents.

Aid effectiveness

8. Aidwatchers – The World Bank’s “horizontal” approach to health falls horizontal?

William Easterly; http://aidwatchers.com/2010/06/the-world-bank%e2%80%99s-%e2%80%9chorizontal%e2%80%9d-approach-to-health-falls-horizontal/

L’aide des bailleurs a évolué alternativement entre le financement des approches verticales et horizontales. L’approche verticale a concerné les maladies spécifiques : variole, ver de Guinée, rougeole, onchocercose…Des succès ont été notés mais leur limitation a amené à s’orienter vers l’approche horizontale et le renforcement des systèmes de santé et les investissements de la Banque mondiale y afférents sont passés de 2 à 937 million US$ entre 1998 et 2007. Un rapport financé par la Fondation Bill and Melinda Gates note que la mise en œuvre  actuelle de l’approche sectorielle (SWAP) ne permet pas d’améliorer les indicateurs de santé de manière efficace, efficiente, mesurable et pérenne, particulièrement en matière de lutte contre la tuberculose. Selon les auteurs de ce rapport, la Banque mondiale n’avait pas fait d’évaluation rigoureuse de ce mécanisme, ensuite, les acteurs des systèmes de santé se focalisent essentiellement sur les processus pour coordonner l’aide. Les auteurs proposent l’introduction des incitants financiers et de se focaliser sur les résultats et non les processus avec une plus grande attention sur le feedback et la transparence.

Seulement, les camions de $ sont envoyés par la Banque à travers les voies du SWAP qui n’ont pas marché et les mêmes évaluateurs pointent du doigt que cela ne marchent pas.

 

Dans les pays pauvres, on pourrait se passer du SWAP, appui budgétaire, incitants financiers, etc, mais tous ces mécanismes de financements ne marcheront pas si l’architecture des soins ne permet pas de prendre en charge correctement le patient.  William Easterley et Laura Freschi soulignent le fait que le nombre de cas de TB traités ne faisait pas partie des indicateurs d’évaluation du SWAP. Pourquoi la TB seulement et pas les pneumonies traitées, les diarrhées plan C traitées ? Le problème de fonds est que si le financement n’améliore pas l’architecture de prise en charge des patients et l’accès financiers des patients aux soins, il ne produira que des résultats limités et éphémères. Il suffit de sortir des villes en Afrique sub-saharienne pour constater ce qu’est l’architecture du système de santé en zone rurale (près de 50% de la population). En général un bâtiment avec un infirmier, quelques aides-soignants peu supervisés,  un microscope et quelques réactifs et un petit stock de médicaments génériques. Cette architecture doit offrir un paquet minimum d’activités pour prendre en charge les  maladies infectieuses, réduire la mortalité maternelle, prendre en charge les patients VIH/SIDA, tuberculeux…  et  atteindre les OMD d’ici 2015 dans un contexte où le recouvrement des coûts introduit en 1987 reste l’essentiel du financement et exclu les pauvres de l’accès aux soins. Approche horizontale ou verticale, SWAP ou incitants financiers, un résultat pérenne ne peut arriver si le tissu d’offre des soins est rudimentaire. 

Drugs

9. Guardian blog – Triumph and tribulations in the battle for cheap Aids drugs

Sarah Boseley; http://www.guardian.co.uk/society/sarah-boseley-global-health/2010/jun/09/aids-hiv-infection

En juillet, les compagnies pharmaceutiques pourront laisser les droits de patente pour la production des antirétroviraux (ARV) au profit de la production des génériques par les pays pauvres et 4,4 million$ seront alloués à Unitaid  pour financer cet abandon de monopole. Mais la peur est que certaines compagnies sont réticentes et voudraient conserver le monopole sur les ARV dont le marché est très lucratif dans les pays riches. 

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