Chers Collègues,

Dans le premier numéro d’un nouveau journal intitulé International Health, Horton fait valoir que l’émergence de la santé mondiale va redéfinir les rôles de tous les acteurs de la communauté sanitaire internationale, il espère que ce processus va finalement aboutir à un meilleur niveau de santé pour tous.

Cette semaine, il y a une série d’articles dans le Lancet sur la survie des enfants et des jeunes avec un article sur les tendances mondiales de la mortalité chez les jeunes (un sujet qui est souvent négligé dans la littérature) et deux articles sur les dégâts de la pneumonie. Sur ce dernier point, nous avons inclus un commentaire de Rudan et Campbell sur le regain d’intérêt pour la pneumonie sur l’agenda mondial en raison des progrès de la recherche épidémiologique. Et dans le Lancet en ligne, You et ses collègues présentent le nouveau rapport sur la mortalité infantile. Ils soulignent les améliorations réalisées à la fois en termes de méthodes de collecte de données et en termes de résultats.

Dans le Lancet, nous avons aussi trouvé un article intéressant plaidant pour que les activistes de la lutte contre le SIDA en Afrique du Sud s’associent aux scientifiques s’ils veulent poursuivre efficacement le plaidoyer pour intensifier l’accès au traitement. En effet, le défi est maintenant d’articuler la mise en œuvre de différentes interventions et plus seulement de plaidoyer pour l’accès au traitement.

Dans le BMJ, Doshi pense qu’il nous faut un nouveau cadre pour la gestion des épidémies, un cadre qui prend en compte à la fois le nombre de personnes infectées et la gravité clinique des maladies. The New Ledger fait le point sur les dangers de la production locale de médicaments (qui vise à réduire les prix pour les médicaments) dans certains pays, en utilisant l’exemple de QCIL en Ouganda.

En Amérique, Obama a essayé de reprendre l’initiative dans le débat sur les soins de santé devant le Congrès. Nous avons choisi cette semaine un article perspicace du New Yorker, dans lequel Atul Gawande cherche à savoir ce qui va mal dans les soins de santé américain. À McAllen, au Texas, il a trouvé beaucoup de réponses.

Bonne lecture.

David Hercot & Wim Van Damme


Global Health

1. Global science and social movements: towards a rational politics of global health

Richard Horton ; The article on sciencedirect.com

Traduction du résumé.

La Médecine tropicale en tant que discipline se consacrait initialement à des maladies qui sont la conséquence du milieu écologique des maladies dans les tropiques. Au cours des cent dernières années, nous avons pris conscience que cette limitation était la conséquence d’un arrêt sur image historique. L’universalité de l’expérience humaine à travers le monde parle à notre biologie commune et a conduit au développement de la santé mondiale. Nous n’avons pas encore de pleine compréhension du concept de la santé mondiale mais sa portée va au-delà de celle des gouvernements et comporte des notions de justice et d’humanité aussi bien que de biomédecine et de toutes les disciplines semi-liées. L’émergence de la santé mondiale va redéfinir les rôles de tous les acteurs de la communauté sanitaire internationale, qu’il s’agisse de particuliers, d’institutions, d’agences ou de revues médicales. À l’heure actuelle, la gestation de la santé mondiale implique une profusion d’idées et d’aspirations jetées sur la place publique dans un chaos assourdissant. Il faut espérer que cela donnera naissance à la plus haute norme possible de santé pour tous ou au moins à quelques progrès pour l’humanité.

Child and Young People Survival

2. Lancet – Global patterns of mortality in young people: a systematic analysis of population health data

George C Patton, Carolyn Coffey, Susan M Sawyer, Russell M Viner, Dagmar M Haller, Krishna Bose, Theo Vos, Jane Ferguson, Colin D Mathers ; http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60741-8/fulltext

Traduction du résumé

Contexte

De profondes modifications de l’état de santé des adolescents et des jeunes adultes ont lieu dans le monde actuellement, mais les effets sur les courbes de mortalité n’ont pas été étudiés. Nous avons analysé les tendances et les taux de mortalité des adolescents et des jeunes adultes dans le monde.

Méthodes

Nous avons utilisé les données de l’étude sur la morbidité mondiale en 2004, et les estimations de la mortalité toutes causes établies pour le rapport mondial de la santé de 2006, ajustées pour les décès dus au VIH / SIDA, à la guerre et aux catastrophes naturelles. Les données sur les causes de décès ont été obtenues à partir de registres d’état civil national lorsqu’ils existent, pour d’autres pays, nous avons utilisé les données d’enregistrement par sondage, les données d’autopsie verbale et les données de surveillance des maladies pour modéliser les causes de décès.
Les tendances de la mortalité ont été étudiées par région de l’OMS, par catégorie de revenus et par cause pour les tranches d’âge de 10-14 ans, 15-19 ans et 20-24 ans.

Résultats

2,6 millions de décès sont survenus chez des personnes âgées de 10-24 ans en 2004. 2,56 millions (97%) de ces décès sont survenus dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, et près des deux tiers (1,67 millions) ont eu lieu en Afrique sub-saharienne et dans le Sud-est asiatique. Une hausse prononcée des taux de mortalité est enregistrée entre le début de l’adolescence (10-14 ans) et les jeunes
(adultes 20-24 ans), mais les raisons varient selon la région et le sexe. Quinze pourcent des décès des jeunes de sexe féminin sont liés à des affections maternelles. Le VIH / SIDA et la tuberculose sont responsable de 11% des décès. Les accidents de la circulation sont la principale cause de décès et représentent 14% des décès masculins et 5% des décès féminins. Parmi les autres causes fréquentes, mentionnons la violence (12% des décès masculins) et le suicide (6% du total des décès).

Interprétation

Les priorités mondiales actuelles en matière de politique de santé des adolescents, qui se concentrent sur le VIH / sida et la mortalité maternelle, sont une réponse importante mais insuffisante pour prévenir la mortalité dans une classe d’âge dans laquelle plus de deux décès sur cinq sont dus à des blessures intentionnelles et non intentionnelles.

3. Lancet – The deadly toll of S pneumoniae and H influenzae type b

Igor Rudan, Harry Campbell ; http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61608-1/fulltext

Les dégâts mortels du S pneumoniae et de l’H influenzae type b.

Avant l’an 2000, les priorités mondiales étaient définies par un groupe d’experts influents. Ce
système a vu l’émergence d’une forte concentration de la recherche au profit du SIDA, de la tuberculose et du paludisme. Depuis lors le lien entre l’épidémiologie et les politiques de survie de l’enfant se sont progressivement améliorées de par l’émergence de plusieurs initiatives tel que les OMD, le Groupe de référence pour l’épidémiologie de la santé des enfants (CHERG), le « Health Metrics Network » ou les Etudes Démographiques et de Santé. Ces travaux ont permis de mettre en évidence l’importance de la mortalité néonatale, de la pneumonie et de la diarrhée. Dans leur étude publiée cette semaine dans le Lancet, O Brien, Watt et leurs collègues démontrent que le S pneumoniae et le H influenzae sont responsables d’autant de décès que l’effet combiné du SIDA, de la tuberculose et du paludisme. Ce qui est assez choquant dans la mesure où un vaccin existe pour ces deux pathogènes.

4. Lancet – Levels and trends in under-5 mortality, 1990–2008

Danzhen You, Tessa Wardlaw, Peter Salama, Gareth Jones

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61601-9/fulltext

Pour cet article, nous vous avons joint le communiqué de presse de l’UNICEF qui a accompagné la parution du rapport. Dans l’article du Lancet, les auteurs soulignent en outre que les méthodes d’estimation des décès des enfants de moins de 5 ans se sont améliorées en de nombreux points cette année, notamment par l’inclusion de données manquantes lors des versions précédentes, particulièrement pour le Ghana et le Sierra Leone. Les biais liés aux pays à forte prévalence du VIH/SIDA ont également été corrigés.

Concernant les données, les progrès se poursuivent et la mortalité s’est réduite de 28% depuis 1990 soit de 90 pour mille naissances vivantes à 65 en 2008. Parmi les 34 pays qui ont un taux de mortalité supérieur à 100 pour mille, tous sauf l’Afghanistan se trouvent en Afrique sub-saharienne. La mortalité des enfants de moins de 5 ans est de plus en plus concentrée : En 2008, 75% des décès ont eu lieu dans seulement 18 pays. De nombreux pays ont enregistrés des progrès significatifs. Pour l’Afrique francophone citons notamment le Niger qui a réduit son taux de mortalité de plus de 100 décès par 1000 naissance depuis 1990. Malheureusement ces progrès ne permettront pas d’atteindre l’OMD 4 à l’échelle mondiale si rien n’est fait pour accroitre encore l’accélération constatée. [NDT : Et comme on dit à l’UNICEF, les interventions existent ; il « n’y a plus qu’à » les mettre en œuvre…]

AIDS

5. LANCET – Beyond HAART: scientists and activists need to work together

Nathan Geffen ; http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61260-5/fulltext

Dans cet article, l’auteur reprend brièvement l’histoire du « Treatment Action Group » en Afrique du Sud en soulignant les succès obtenu pour améliore l’accès aux ARV pour la population. 550 000 Sud Africains bénéficient maintenant du traitement. Mais il souligne que les défis actuels – notamment pour la PTME, le traitement de deuxième ligne ou le transfert de responsabilités des infirmiers vers la communauté – sont bien plus complexes et vont nécessiter la mise en œuvre coordonnée de différentes stratégies. La pression de la société civile sur le gouvernement restera cruciale mais les activistes auront besoin de l’aide des scientifiques pour appréhender la complexité actuelle de la lutte contre le VIH/SIDA.

Epidemic preparedness – Influenza

6. BMJ – Calibrated response to emerging infections

http://www.bmj.com/cgi/content/extract/339/sep03_2/b3471

L’auteur, Peter Doshi, développe un argumentaire fouillé sur la nécessité de revoir notre manière d’évaluer le risque d’une pandémie. Il estime que la réponse unipolaire qui a été développée pour répondre aux pandémies n’est pas adaptée à la réalité. Les épidémies émergentes devraient être cataloguées selon leur gravité (clinique) et leur transmissibilité. Ce qui crée une matrice à deux dimensions illustrée dans la figure 2 ci-joint. Il explique que les stratégies actuelles ne sont adaptées que pour répondre à des épidémies de type 1, c’est-à-dire qui ont une forte contagiosité et une forte gravité clinique. Mais ce type d’épidémie ne se produit pas souvent. L’épidémie de 1918 faisait partie de ce cas de figure vraisemblablement mais ce n’est pas le cas des épidémies de 1968 et 1957 qui ont touché beaucoup de personnes mais dont la mortalité était comparable à une saison normale de la grippe saisonnière (type 3). De même le SARS était une maladie sévère mais elle n’a touché que 8096 personnes de par le monde (type 2). Selon lui, il y a donc lieu de prévoir une réponse adaptée à ces cas de figure.

Drugs

7. The New Ledger – Will local production help Africa access drugs ?

Bate; http://newledger.com/2009/09/will-local-production-help-africa-access-drugs/

La production locale de médicament est encouragée par certains bailleurs pour tenter de diminuer le coût des médicaments et par la plupart des autorités nationales qui y voient un renforcement de leur indépendance.

Mais les problèmes d’accès sont plus profonds, plus nombreux et beaucoup plus insolvable que le prix seul: l’éducation du patient, l’insuffisance des installations de soins de santé et les problèmes de distribution effacent toutes les baisses de prix qui ont été obtenues. Sauf pour les plus chanceux (quelques millions) qui reçoivent des médicaments, des centaines de millions de patients ne peuvent toujours pas payer les prix du marché. En Ouganda par exemple, le gouvernement vient d’investir 38 millions de Dollars US dans une usine pharmaceutique alors que l’agence nationale du médicament vient de reconnaitre que 93% des médicaments dont elle dispose n’atteignent pas les personnes ciblées. L’usine elle-même n’arrive pas à faire démarrer sa production et n’a jusqu’à présent pas pu se faire accréditer ce qui empêche les bailleurs de fonds d’y acheter des médicaments. Hors, les bailleurs financent approximativement 70% des médicaments en Ouganda. Du reste, le marché Ougandais –et de la plupart des pays africains du reste- est trop petit pour assurer une viabilité et une compétitivité face à la force de frappe indienne, chinoise ou brésilienne pour ne citer que les producteurs émergeants. En encourageant la production locale, les bailleurs et les gouvernements africains mettent en danger la qualité des médicaments produits et s’écartent de mesures plus urgentes pour assurer l’accès au médicament.

Health Care reform in the USA

8. New Yorker – THE COST CONUNDRUM

What a Texas town can teach us about health care.

by Atul Gawande June 1, 2009; http://www.newyorker.com/reporting/2009/06/01/090601fa_fact_gawande

Dans cet article, l’auteur développe
une analyse de l’échec de la politique sanitaire américaine en termes de protection financière. Il souligne les grands écarts entre certaines régions du pays en terme de coûts de la santé et ce indépendamment du fait que les patients soient affiliés à une assurance privée ou publique. Il identifie des différences de leadership et de comportement du corps médical qui expliquent pourquoi certaines régions ou établissements arrivent à offrir des soins à moindre coût qui sont en outre souvent de meilleure qualité. Selon lui, un enjeu plus important que celui du choix entre un système d’assurance privé ou publique est de savoir si ils vont pouvoir encourager les leaders qui tentent de mettre en place des systèmes ou la qualité et l’efficacité prime sur la rentabilité.

Paragraphe en français.


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